Categorización de la Dependencia de Kinesiología de los Pacientes Críticos

Quiero proponer la continuación de conversaciones anteriores. El punto de partida fue “Hacia una Filosofía del Quehacer Profesional” (https://jmlanderos.wordpress.com/2010/06/15/47/) que siguió con “Diagnóstico en Kinesiología” (https://jmlanderos.wordpress.com/2012/02/20/diagnostico-en-kinesiologia/) y que había dejado como último capítulo “Modelo Kinesiológico Dinámico de Atención del Paciente” (https://jmlanderos.wordpress.com/2012/09/13/modelo-kinesiologico-dinamico-de-atencion-al-paciente/). Recomiendo antes de seguir, leer estas otras entradas del blog, para tener una idea más cabal.

Una vez que se ha podido establecer el diagnóstico de kinesiología, basado en la CIF, lo siguiente es proponer cuánto depende el paciente de las intervenciones que puede realizar el kinesiólogo. Esto se puede lograr en base a escalas de medición, como por ejemplo, el Score de Tal o de Wang, o el de Wood, o la escala ASIA de lesiones medulares. Aquí debemos utilizar varias escalas si el paciente tiene alteraciones multisistémicas. Pero el principal problema es, a mi modo de ver, que las escalas no nos dicen cuánto depende el paciente de las intervenciones de kinesiología.

Antes de continuar, debo definir qué es independencia. Se refiere al grado de actividad funcional que la persona puede realizar por sí misma: es el valerse por sí mismo, sin necesidad de ayuda de otros. Proviene del latín dependere (colgar, pender). Por lo tanto, independiente es aquel que “no cuelga”. Al hablar de dependencia es necesario también diferenciarla de autonomía que se refiere más bien a la capacidad de tomar decisiones por sí mismo. Dicho esto, establecer cuál es el grado de dependencia de kinesiología de un paciente es básico a la hora de planificar las intervenciones y para gestionar recursos humanos y técnicos.

El concepto de dependencia en kinesiología se le ocurrió, genialmente, a Sergio Enríquez (@checoen) hace varios años atrás. Ese concepto lo tomé y lo he estado estrujando desde entonces. Sergio planteaba 3 tipos de Dependencia, Tipo 1: Dependencia Básica, Tipo 2: Dependencia Intermedia  y la Tipo 3:  Alta Dependencia. Se pueden leer en https://jmlanderos.wordpress.com/2012/04/11/estandares-de-practica-de-la-kinesiologia/.

Lo que hice fue proponer una Escala de Categorización de Dependencia de Kinesiología (EDK), la cual ha pasado por varios procesos.

Inicialmente la EDK tenía 6 dimensiones, las cuales se puntuaban desde 0 a 4. A mayor puntaje,  mayor dependencia. El año 2012, realicé un trabajo de investigación para una tesis de la ahora kinesióloga Patricia Bucarey, junto a Víctor Rebolledo, donde evaluamos estas dimensiones y las corregimos de acuerdo a su consistencia y aplicabilidad.

EDK inicial

Lo primero que se hizo fue someter la EDK al juicio de expertos, los cuales pudieron señalar indicaciones, aclaraciones y cambios en las definiciones de las dimensiones para confeccionar la escala que definitivamente sería evaluada. Se les preguntó si consideraban que las dimensiones y sus categorías indicaban distintos grados de dependencia, si consideraban relevantes las dimensiones para lograr esta clasificación y si las dimensiones y categorias eran claras en sus definiciones. Todas las preguntas tuvieron puntajes altos de evaluación positiva.

Una vez que tuvimos el jucio de expertos, sometimos la EDK a una evaluación de aplicabilidad y de consistencia. Para ello, 3 personas (2 profesionales con más de 10 años de experiencia en UCI Pediátrica y 1 persona estudiante de kinesiología) aplicaron la EDK, al mismo tiempo, a 47 pacientes de la UCI Pediátrica del Hospital Roberto del Río.

Lo primero fue determinar la confiabilidad de la EDK y para eso se utilizó el Coeficiente Alfa de Cronbach, mostrando un excelente rendimiento:

Resultados Coeficiente Alfa de Cronbach

Función Respiratoria (A)

0.9987

Dificultad Ventilatoria (B)

0.9378

Ruidos Respiratorios (C)

0.9050

Tos (D)

0.9796

Radiografía de Tórax  (E)

0.9238

Estado Mental y Nivel de Actividad (F)

0.9502

                               Puntaje Total de la Escala: 0.9875

Puntaje total de la Escala sin la dimensión A: 0,9810

Posteriormente, la EDK se analizó mediante el Coeficiente de Interclase, que mostró una alta consistencia interevaluadores:

Resultados Coeficiente de Correlación de Interclase

Función Respiratoria (A)

0.9960

Dificultad Ventilatoria (B)

0.8194

Ruidos Respiratorios (C)

0.7634

Tos (D)

0.9376

Radiografía de Tórax  (E)

0.7890

Estado Mental y Nivel de Actividad (F)

0.8597

Puntaje total de la Escala: 0.9640

Lo interesante es que pudimos “limpiar” la EDK para quedarnos con las dimensiones de mayor consistencia interna y externa: Función Ventilatoria (A), TOS (D) y Estado Mental y Nivel de Actividad (F). Los nombres de las dimensiones cambiaron para quedar definitivamente como sigue:

EDK

Estas dimensiones bastan para categorizar el nivel de dependencia de kinesiología de los pacientes. A mayor puntaje, mayor dependencia. Los puntajes de corte los estamos analizando en otra investigación.

La EDK es un instrumento sencillo, fácil de aplicar, rápido y que da cuenta de manera global del grado de dependencia del paciente. No reemplaza a las evaluaciones particulares de los pacientes a cargo, sólo pretende, de manera rápida, definir la necesidad de intervenciones que requieren.

Esto debe acompañarse de otro aspecto importante: la dependencia de intervenciones, más que apuntar a tiempos, apunta a frecuencias. En general, para la mayoría de los pacientes, los procedimientos son relativamente los mismos, donde se conjugan intervenciones respiratorias, músculo-esqueléticas y neuromotoras. Según publicaciones internacionales, los tiempos en UCI varían entre 33, 46 y 49 minutos, según se trate de intervenciones, de acuerdo a categorías CIF, respiratorias, músculo-esqueléticas y neurológicas, respectivamente (Phys Ther 2010; 90: 1468-1478), lo que está de acuerdo con mediciones hechas en nuestro país, en diferentes centros, tanto pediátricos como adultos. Es así, entonces, que la mayor dependencia de kinesiología de un paciente, hace que éste requiera mayor cantidad de intervenciones más que mayor tiempo de intervención, lo que debe ser tomado en cuenta a la hora de gestionar los recursos necesarios. Lo que propongo es: para la dependencia Tipo 1, al menos 1 intervención al día, para la dependencia Tipo 2, al menos 2 veces al día y para la dependencia Tipo 3, 3 intervenciones al día. Ojo que hablo de los mínimos.

¿Qué les parece?

Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

25 Responses to Categorización de la Dependencia de Kinesiología de los Pacientes Críticos

  1. Muy buen tema José!! Te cuento que acá en nuestra UPC, hace aprox. 2 meses establecimos un score de dependencia kinesiológica, que es el mismo que utilizan en la Clínica Alemana para los pacientes críticos, y es demasiado similar al que tu expones. Ahora estamos en proceso de elaborar una propuesta para solicitar más recurso kinesiólogo, ya que en 4to turno cubrimos UCI e UTI, una con 8 camas y la otra con 6, encargándonos plenamente de la terapia ventilatoria (armado y seteado de VM, entre otras), los cuidados respiratorios y neuromusculares, por lo que no estamos dando abasto para cubrir ambas unidades de manera plena, lamentablemente para los pacientes. Estamos analizando cómo justificar la contratación de un kinesiólogo, en fraccionado, que cubra la UTI, ya que es la unidad que lamentablemente más dejamos de lado, siendo que es un paciente con mayor potencial funcional para trabajar. En la literatura, sólo sé del trabajo del equipo del Hospital del Salvador, en donde analizan la carga de trabajo del Kinesiólogo en UCI, por lo que te agradecería si tienes info de algunos otros…en fin. Cualquier consejo de tu parte es siempre bienvenido.

    Esperamos tenerte por acá en noviembre. Un abrazo!!

    • jmlanderos dice:

      Gracias Carlos,
      Debo decirte con cierto orgullo que el score de la Alemana se basó en este mío, a pesar que no se había evaluado. Finalmente da lo mismo qué escala ocupar, lo importante es que se utilice alguna para gestionar. Estoy convencido que no se trata tanto de tiempos si no de frecuencias de intervención y eso va a depender de qué gravedad tiene el paciente y su necesidad de intervenciones que podemos ofrecerle, sobre todo sabiendo que mientras antes empecemos a movilizarlo y ejercitarlo, es mejor y más rápida la recuperación.
      Lo que me gusta de esta escala es que es sencilla y fácil de aplicar por profesionales de distinta experiencia y toma escaso tiempo. Eso creo que son los principales valores de ella.

      Un abrazo!

      • vivi hidalgo dice:

        Estimados: Que alegría ver que se genera una discusión virtuosa acerca de esto, que por años ha sido nuestro gran tema. Les cuento que en Clinica Alemana, instalamos a partir del 2010, el Modelo de Categorización por Complejidad en Rehabilitación, diseñado por la Dra Tania Gutierrez y construido por los distintos equipos de kinesiologos, que hoy día determina la carga kinésica de todos nuestros pacientes hospitalizados (UCI-Neuro-Traumato-Pediatría-Coro etc..) y donde los medicos solo indican categorización y somos los kinesiologos quienes dejamos la carga kinésica standarizada por matrices de categorización.Feliz poder compartir esta experiencia y contarles como esta institución desde su dirección logro validar este modelo.
        Sería muy interesante generar una red de trabajo nacional para poder compartir resultados y generar trabajos en lo que es meta funcional.
        Cariños
        Viviane Hidalgo C.
        Subjefe de Servicio de Rehabilitación CAS

      • jmlanderos dice:

        Así es Vivi, autonomía es un anhelo y un futuro posible. Saludos!

      • doncharly dice:

        Exactamente!! sólo falta que el reconocimiento que logra cada uno de nosotros en nuestros centros, se traspase a nivel nacional…ojalá más pronto que tarde.

        Estimada Viviana, cuente con nosotros para lo que estime conveniente. Tenemos la estadística diaria desde junio del año pasado. Ahora, este fin de semana nuestro colega Alejandro Quinan comienza el diplomado de kinesiología en el paciente crítico de la UDD, por lo que él puede ser nuestro nexo de comunicación.

        Un saludo afectuoso desde la patagonia chilena!!

    • Belén De Miguel dice:

      En el hospital padre hurtado los kinesiologos utilizan una escala distinta para evaluar, que fue generada por los mismos kinesiologos del recinto. Se llama IKCTV: indice kinesico de carga de trabajo ventilatorio, integra nueve variables, entre subjetivas y objetivas, tales como la frecuencia respiratoria, radiografia, saturacion de O2, mecanismo de tos, resistencia de la via aerea, etc. Si te interesa saber mas, se han publicado algunos papers sobre su uso.
      Atte. Belén De Miguel

      • jmlanderos dice:

        Gracias, Belén,
        EL IKCTV lo discutimos hace 10 años en congresos. Es un buen índice, pero le falta sencillez y tampoco incorpora el tema de la movilización del paciente, que es importantísima en el contexto de un paciente hospitalizado, al cual no sólo hay que intervenir en lo ventilatorio, sino que en todos los aspectos funcionales. Los temas subjetivos eran eso, demasiado subjetivos, como interpretar si un paciente tenia resistencia de la vía aérea sin realizar una medición específica. Debido a esa razón, nosotros sacamos de la escala final que evaluamos, la radiografía, e incluso la auscultación, que aunque tienen una buena correlación, igualmente incorporan el sesgo de la experiencia de quien evalúa.

        Saludos!

      • Hola Belén!! sobre el IKCTV, sé de su existencia y todos los trabajos publicados. Pero como señala José, me pareció más atingente al contexto de paciente crítico el score de la Alemana.
        Muchas gracias de igual manera por tu comentario. Saludos!!

      • jmlanderos dice:

        El otro problema del IKCTV es que no considera a pacientes con asistencia ventilatoria, lo que limita el uso del Índice.

  2. osvaldo gonzalez dice:

    ESTIMADISIMO COLEGA: HE LEIDO EL ARTICULO Y VEO QUE TOMAN EN LA ESCALA LOS RUIDOS RESPIRATORIOS Y LA TOS COMO MEDIO DE EVALUACION. CREO QUE LO HE COMENTADO ALGUNA VEZ CONTIGO QUE LOS RR NO SON FIABLES EN ABSOLUTO EN EL PACIENTE PEDIATRICO POR EL HECHO QUE NO SIEMPRE ESTAN PRESENTES AUNQUE EXISTA LA OBSTRUCCION. EL FENOMENO FISICO ESTA RELACIONADO CON EL LUGAR DE UBICACION DE LAS SECRECIONES Y EL FLUJO AEREO DE LA REGION COMPROMETIDA. CUANTO MAS DISTAL ESTEN LAS SECRECIONES Y MENOR EL FLUJO AEREO QUE TRANSITE LA MISMA, LOS SONIDOS NO SE HACEN EVIDENTES. POR LO QUE ES DIFICIL SOLO EVALUAR POR AUSCULTACION. POR OTRA PARTE LA RX DE TORAX NO APORTAN DEMASIADO EN EL EXAMEN, EXCEPTO CUANDO EXISTE CONSOLIDACION O COLAPSO LOBAR. ES MUY COMUN QUE NO COINCIDA LA CLINICA DEL NIÑO CON LA RX DE TORAX. CREO QUE TE HABRA PASADO EN NUMEROSAS OCASIONES.
    POR OTRO LADO ESTA EL TEMA DE LA TOS. LA TOS ES DIAGNOSTICA. SECA, HUMEDA, PRODUCTIVA, NO PRODUCTIVA, BITONAL, ETC. PERO EN LA MAYORIA DE LOS CASOS CONFUNDE UNA TOS NO PRODUCTIVA CON QUE NO HAY SECRECIONES. TODOS SABEMOS QUE LA TOS TIENE UN AREA DE INFLUENCIA QUE ES LA LARINGE Y LA TRAQUEA. SI EL MATERIAL SE ENCUENTRA ALLI SERA REMOVIDO. EN CAMBIO SI SE ENCUENTRA MAS DISTAL LA TOS APARECERA COMO SECA O NO PRODUCTIVA, LO QUE NO SIGNIFICA QUE EL PACIENTE NO TENGA SECRECIONES. EN MI EXPERIENCIA LO QUE DEBE HACER EL KINESIOLOGO ES MOVILIZAR ESE MATERIAL DE DISTAL A PROXIMAL LLEVANDO EL MATERIAL INDESEADO HACIA EL AREA DE INFLUENCIA DE LA TOS PROPIA Y DESDE ALLI ESTIMULAR VIA TRAQUEAL O LARINGEA Y ASISTIR LA TOS PARA LOGRAR EL ACLARAMIENTO NECESARIO QUE TENDRA LUEGO UN IMPACTO SIGNIFICATIVO EN LA VENTILACION ALVEOLAR QUE SOLO LLEGARA SI SE PUEDE DISMINUIR EL ATRAPAMIENTO AEREO, QUE SOLO SE LOGRA CON LA DISMINUCION DEL VR.
    TE MANDO UN ABRAZO ENORME DESDE ARGENTINA Y ESPERO TU CONSIDERACION.
    OSVALDO GONZALEZ.-

    • jmlanderos dice:

      Hola Ramiro, por eso mismo que comentas, cambiamos el nombre de la dimensión a Manejo de secreciones, lo que se busca es evaluar si puede permeabilizar por sí mismo su vía aérea o requiere asisencia. También disminuimos a 3 la cantidad de dimensiones a evaluar que fueron las que tuvieron las mejores puntuaciones y sacamos, por tanto, la Radiografía, la Auscultación y el Patrón Ventilatorio, como aparece en la 2a tabla que es la definitiva.

      Saludos!

  3. Alexis Villacura dice:

    Hola, escribo para agradecer por los avances que se han generado en un tema que es de suma relevancia, pero que no se le ha dado la importancia en ninguna área de la kinesiología, que es la dependencia de la terapia kinésica en nuestros pacientes. Esto en el caso de los pacientes críticos, abrirá nuevas puertas para derivar recursos y de alguna forma objetivar las necesidades que tiene cada paciente y si se pueden suplir con el personal que posee el centro de salud. Estoy recién con proyecciones a sumergirme en el área de paciente crítico, pero me alegro que ya veo que hay avances con sustento en esta área, y si esta en mis manos poder aportar en algún nuevo avance bienvenido sea.
    Saludos.

  4. Federico Ruggeri dice:

    Hola, la verdad exelnte el trabajo, me interesaria si me lo puedes enviar en pdf. la verdad me parece de primera calidad y que podria servir para implementarlo.
    Te dejo mi e-mail, si pueden enviarmelo fede1441@hotmail.com
    Muchas gracias

  5. federico dice:

    Estimado Landeros. He leido el articulo y lo propuesto por usted en cuanto a la categorizacion de los pacientes y me he basado mucho en sus tablas para comenzar el armado de un manual de procedimientos. Me gustaría ponerme en contacto con usted para poder intercambiar información y charlar sobre este tema. Si puede mandarme el PDF con el trabajo seria buenísimo. Mi mail es camellif@hotmail.com.
    Saludos

  6. Juan Lee dice:

    Interesante el aporte aunque un poco reduccionista ya que solo objetiva la necesidad de Kine para la función respiratoria y no incluye la función Neuromuscular ni la Cardiorespiratoria. La kine en intensivo es mucho más que clasificar la demanda de la función respiratoria, para eso ya hay buenas escalas como el Semiquantitative Airway score (Coplin 2000).
    En el Item Función “Ventilatoria” hace referencia a la necesidad de FIO2 la que no es siempre dependiente de la Ventilación exclusivamente, calza mejor ahí Función Respiratoria. La tos “débil” o “fuerte” seria mejor clasificarlo como efectiva o no efectiva ya que declara realmente si cumple o no la función. Para lo otro tendrías que objetivar con el flujo Espiratorio o PIM – PEM, mucho más complejo. Espero que se validen buenas escalas para objetivar la demanda de la Kine en UCI, también trabajamos en eso actualmente. Saludos

    • jmlanderos dice:

      Es el primer paso para una definición de estándar propio, que no tenemos ninguno, no pretende ser una evaluación acabada de ningún aspecto del paciente y tampoco pretende reemplazar la evaluación profesional ni el razonamiento clínico asociado. Está pensada exclusivamente como herramienta de gestión.

      Creo que leiste mal la escala, la tercera dimensión se refiere a la movilidad y estado mental, no se refiere sólo a aspectos respiratorios. Y lo otro es que era una escala de 7 dimensiones de las cuales dejamos 3 que fueron las de mayor correlación.

      Pronto escribiré acerca de la segunda pata de este trabajo que consistió en evaluar qué pasaba entre el puntaje, la frecuencia de las intervenciones y el tiempo asociado a ellas. Eso podría darte una visión más amplia de lo que busca hacer este instrumento.

      Saludos.

  7. Federico dice:

    Hola Manuel, me parece muy interesante lo que propones con esta herramienta de categorizacion. Es cierto que en la Kinesiologia es difícil unificar los criterios de atención por eso este tipo de valoraciones son fundamentales al momento de determinar el tipo y frecuencia de atención. Te felicito por el trabajo que haces. Me gustaría, si podes, mandármelo por mail en PDF y ademas poder iniciar un canal de dialogo y discusión sobre este y otros temas. Yo pertenezco a un sanatorio nuevo en Buenos Aires que estaría abriendo sus puertas al publico en un mes aprox. y todas estas cuestiones de valoración, categorizacion y mejoras en la atención creo que son fundamentales y quiero meterme un poco mas en el asunto.
    Te dejo mi correo, es camellif@hotmail.com
    Espero con ansias la información.
    Saludos
    Camelli Federico

    • jmlanderos dice:

      Federico, gracias por tus comentarios, pronto tengo que escribir acerca de la segunda parte de la evaluación de la escala, que fue relacionarla con tiempos y frecuencias de procedimiento. Eso le da un mayor valor como estándar. Claro que le falta ser aplicada en un número mayor de pacientes y mayor variedad de lugares para que pueda ser aplicada con seguridad y que realmente sirva para hacer gestión.

      Saludos!

      • Federico dice:

        Gracias por tu respuesta Manuel. Quería pedirte, si es factible, me envíes la escala por mail, en formato DOC o PDF. Estoy muy interesado en aplicarla en mi servicio de Kinesiología y ver la posibilidad de recopilar una buena cantidad de datos y aportar a tu tarea de crear una escala de categorizacion.
        Por mi parte quiero contarte que estamos poniendo en practica una escala de categorizacion motora, si te interesa podríamos ponernos en contacto para charlar del tema.
        Te mando muchos saludos.
        Camelli Federico

  8. Gonzalo Varas dice:

    Profesor

    Junto con agradecer y felcicitar por el trabajo, Le agadeceria si me puede enviar ésta info, gvdkine@gmail.com
    Estoy luchando por justificar un cargo +, ya que estamos sobrepasados ( 1 klgo x turno para 8 camas intermnedios, gralmente 4 VNI y 5 camas UCI full VM )

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: