Modelo Kinesiológico Dinámico de Atención al Paciente

Después de presentar por enésima vez mi clase de diagnóstico en kinesiología, esta última y con gran orgullo y nerviosismo, a mis colegas de la UPC del Hospital Roberto del Río, siento que entiendo más cabalmente los años de conversaciones con Sergio Enríquez @checoen, con Patricio Figueroa @phfavalos y con Cristián Catalán (colega de la Dávila).

Este entendimiento de lo que el Checo trató de hacerme ver hace tantos años y que Pato tampoco pudo hacerme entrar en razón y que Cristián ayudó a construir, se trata de un nuevo modelo, paradigma o mirada sobre la visión de lo que hacemos como kinesiólogos.

Quizás se trató de una suerte, ya que no conté con apoyo audiovisual y tuve que hacer la presentación a la antigua: plumón y melamina blanca (aunque era más antigua la tiza y el pizarrón negro). Esto consiguió que en la conversación con los colegas e internas, surgiera mi sentir más profundo al respecto: mi preocupación de cómo diferenciarnos del resto. Y logré juntar las ideas de las que había estado hablando, especialmente este año: el Modelo Kinesiológico de Atención al Paciente es un Modelo Dinámico. Pero no sólo es modelo de atención: es una forma de pensar.

Al contrario del resto de las profesiones de la salud, no nacimos en la salud (al menos en Chile), nacimos de la educación física. Completamente ligados al ejercicio y al estado de funcionamiento más ideal para un ser humano: el moverse libremente.

Como comenté en otro post, hubo la decisión, considerada adecuada para la época, de migrar hacia la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y ahí perdimos la identidad y la mirada hacia la salud y la dirigimos hacia la enfermedad, ocasionando que nuestra formación estuviera salpicada por decisiones de qué era lo que debíamos o no saber ya que sólo éramos estudiantes de kinesiología (al menos en la U de Chile era así: lo viví).

Y ya que en la U de Chile se formó a la mayoría de los primeros kinesiólogos, éstos realizaron su mejor esfuerzo para enseñar lo que les había sido enseñado. El problema es que, bajo la formación biomédica, la mirada era biomédica y, por lo tanto, este modelo es el que se fue replicando en el país, hasta el día de hoy. Entiendo que debe haber habido algunos seres disidentes que tuvieron ideas distintas y las comentaban con sus alumnos o se las enseñaban, pero no fue la regla habitual. Y no ES la regla habitual.

Esta visión que menciono considera un modelo estático en la conceptualización del problema que sufre la persona, por lo tanto, el padecimiento es el mismo en el transcurso del tiempo. Por ejemplo, un paciente diagnosticado con EPOC, lo será siempre y su tratamiento considerará la gravedad para las prescripción de los medicamentos.

La visión de un kinesiólogo/fisioterapeuta es que, ese diagnóstico de EPOC me circunscribe a un espacio en el cual se desarrolla esta persona, pero no me señala la condición de salud que ella maneja. Así es que nuestra prescripción de ejercicio será distinta si esa persona está en la UCI, si está en cuidados básicos o si está en nuestra sala  de Enfermedades Respiratorias del Adulto.

Modelo Dinámico

Ahora bien, si la prescripción de ejercicios es distinta según la condición actual de la persona, esto sólo puede suceder debido a que ¡nuestro concepto de estado funcional también es variable!

Y aquí entra la CIF a apoyarnos. No debemos mirar las dimensiones del funcionamiento (Fisiología/Anatomía/Psicología-Actividades-Participación-Contexto) como caminos paralelos, ni siquiera verlos como inter-relacionados: las dimensiones se encuentran contenidas unas en otras de manera tal que es imposible disolver esta estrecha unión para realizar acciones sobre una sola de ellas. Las terapias actúan finalmente en todas las dimensiones.

Como a  veces nos cuesta comprender este concepto integrador, se nos hace más fácil descomponerlo para lograr visualizar nuestros objetivos, tal cual como lo hace un principiante adelantado o un competente en su accionar: busca, mediante protocolos o fórmulas, el mejor tratamiento a desarrollar, hasta que se transforma en un experto y puede actuar sin necesidad de medir, y en general,  ni siquiera de pensar: sólo “danza” con su paciente de acuerdo a cómo su paciente responda.

Fases del Modelo

La atención de kinesiología/fisioterapia se inicia, entonces, identificando los problemas del paciente con lo que hemos aprendido: fisiología, semiología, biomecánica, en suma: EVALUACIÓN.

Después de haber evaluado a la persona, identificamos la dimensión con mayor compromiso o aquella cuya alteración es más urgente. Así, si tenemos al paciente que acarrea su EPOC a cuestas en una UCI, su mayor compromiso será fisiológico, en la sala de cuidados básicos su mayor problema será la actividad y en la sala ERA, la participación.

Una vez identificada la dimensión más comprometida o urgente, se formula el estado de funcionamiento del paciente, indicando el compromiso encontrado en cada una de las dimensiones. El objetivo general se referirá al problema actual del paciente y los específicos serán la manera por la cual se responderá al objetivo general. Los objetivos operacionales apuntan a qué se hará con cada objetivo específico y definirán, por lo tanto, los tratamientos a implementar. Por ejemplo:

Paciente con disfunción ventilatoria obstructiva por hipersecreción bronquial, con restricción de participación al no poder salir a comprar debido a la disnea, sin limitación de la marcha.

En este caso, a pesar de que el paciente logra la marcha, podemos hipotetizar que ésta no es capaz de ser mantenida por el paciente debido al cansancio que le genera la dificultad ventilatoria que presenta, debida a la hipersecreción bronquial. La dimensión más urgente es la fisiológica.

Objetivo General: Optimizar  la función ventilatoria

Objetivo Específico: Permeabilizar la vía aérea

Objetivo Operacional: Realizar higiene bronquial

Tratamiento: Ciclo Activo Ventilatorio y Asistencia Tusígena Manual

Esto implica que el estado de funcionamiento de esta persona es diferente según la condición y el contexto bajo el cual se presente. Es evidente, entonces, que el tratamiento no puede ser el mismo en todos los casos, ni en todas las personas. Lo que nos lleva a otro concepto fundamental: la terapia es exclusiva para una persona, es un traje hecho a la medida.

Las terapias grupales generalizan y uniforman los estados de salud individuales y, por lo tanto, excluyen los problemas personales, los cuales no son tomados en cuenta, conduciendo finalmente, a una eficiencia limitada como resultado. Dos personas pueden sufrir un esguince peroneo-astragalino anterior grado II y su comportamiento final puede ser muy distinto si uno de ellos necesita caminar para ir a trabajar a la oficina y el otro es basquetbolista profesional. La indicación habitual del traumatólogo es el combo 1: 10 UT, 10 US y 10 TENS (ahhh! y 2 evaluaciones). Es una indicación estática, que desconoce el cambio en el estado funcional del paciente, debido a que siempre el diagnóstico será esguince y el tratamiento apunta sólo a la disfunción fisiológica/anatómica. Con ese tratamiento, mejor hacerse friegas con una hoja de repollo que contiene antiinflamatorios naturales y se logrará el mismo efecto, pero con un costo bastante menor. Es de una inmoralidad extrema la situación por la que pasan mucho pacientes. Conozco, por ejemplo, el caso de un adulto mayor con problemas de hombro,  que se levanta a las 6 de la mañana para llegar a las 8:00 a instalarse durante 20 minutos la famosa lucecita roja con calorcito, otros 10 minutos de compresa, nuevamente con calorcito y de ahí va de vuelta a su casa sin ninguna solución para su problema. Para ser justos, conozco también muchos casos donde con pocos recursos se hace mucho, incluso en contra de la corriente.

Este modelo basado en prestaciones está obsoleto, acabado, no sirve, no soluciona problemas, no da autonomía profesional.

Trabajando en las dimensiones

Si trabajamos más con personas en situación de deterioro o de disfunción fisiológica/anatómica (no me meto en lo psicológico por ser otro campo de acción muy distinto), actuamos de manera curativa. Al evolucionar la persona hacia la limitación de sus actividades, también avanzamos hacia un concepto curativo/rehabilitador y cuando el problema es la restricción de la participación, entonces hacemos pura rehabilitación. Por lo tanto, definirnos como profesionales de la rehabilitación es anacrónico y minimiza el campo de acción, llevándonos hacia el final del proceso de recuperación funcional de la persona, lo cual tiene implicancias políticas, de gestión y de identidad (ver 100 años de Kinesiología en Chile). Sacudirnos de esta clasificación es imperioso para visualizar otro estado de autonomía profesional, alejado del exclusivo rol “rehabilitador”.

Otro punto importante, para finalizar, es que movernos entre las etapas por las cuales circula el estado de funcionamiento también supone impactar en la salud de la persona, sobre todo rompiendo los círculos viciosos que llevan al estado alterado. Aparece entonces la fase preventiva donde hacemos uso de una herramienta que era muy fuerte al inicio de la profesión: la educación. Es impensable que sólo una acción terapéutica devuelva a la persona hacia su estado de funcionamiento. Éste requiere que se generen condiciones adecuadas para ello: contexto emocional/ambiental y es un aspecto que no debe ser subvalorado, especialmente debido a que podemos aportar a la visión multidisciplinaria buscando aquellas trabas que se generan en lo que nos interesa: el movimiento.

Final

Esta serie de reflexiones me aparecen en un momento bastante especial. Hay muchas ideas dando vueltas. Hay interés por ahondar en las bases de lo que hacemos, pero también hay necesidad de una estructura ideológica que represente mejor lo que es un(a) kinesiólogo(a). Ojalá cada vez seamos más interesados no tanto en el cómo hacer, sino en el por qué hacer y en el qué somos. Si se dan cuenta, no son ideas para nada nuevas, pero la historia se repite siempre a distintos niveles y con distintos actores ¿seremos capaces de comprometernos?

Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

2 Responses to Modelo Kinesiológico Dinámico de Atención al Paciente

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