Caso Clínico: a propósito de una traqueostomía

S. V. acaba de cumplir 1 año de vida. Llegó al hospital en agosto del año pasado. Nació con un Síndrome de Down y tuvo que ser operada debido a su Tetralogía de Fallot. Después de su alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, volvió a hospitalizarse producto de una neumonía por parainfluenza, resultando con un daño pulmonar producto de lo difícil que fue su manejo ventilatorio, finalmente traqueostomizada porque no toleró nunca que se le retirara el apoyo con ventilación no invasiva. Se le instaló una cánula 4,5, sin cuff, que ocluía todo el lumen traqueal. Desarrolló una traqueomalacia moderada, cursando con episodios de gran obstrucción bronquial con desaturaciones, muy irritable y lábil ante cualquier estímulo. Presentaba cuadros de hipertermia frecuentemente, con temperaturas sobre 39º C. Hipersecretora, sus papás señalaban que había que estar contínuamente aspirando la TQT. Su alimentación se realizaba vía sonda nasogástrica, su mamá se rehusó siempre a que le practicaran una gastrotomía y se había empezado a alimentar por boca, para estimular la deglución. Hacia enero de este año, bastante más estable, en vistas de ir a su casa al programa AVI, pero los papás señalaban que aún encontraban ¡leche! cuando aspiraban a S.V. Sugerí un cambio en el diámetro de la cánula, de 4,5 a 4,0, para evaluar cómo andaba la pacientita, ya que no podía irse a su casa con el antecedente de aspiración de leche. ¿Resultado? Desaparecieron los episodios de obstrucción bronquial, las desaturaciones, las alzas  térmicas descontroladas, tolera mucho mejor los procedimientos y ya no se aspira leche desde la vía aérea.

¿Qué pasó?

Uno de los problemas de la vía aérea traqueostomizada es la ASPIRACIÓN SILENTE. Se llama así debido a que no es percibida por el paciente, de manera tal que no gatilla reflejos de protección de la vía aérea. Se trata de microaspiraciones, fundamentalmente de líquido, que se aloja entre la pared externa de la cánula y la mucosa traqueal, sobre el sitio donde se encuentra el cuff o bien, donde se sitúa la curvatura de la cánula.  Esto implica un cierre defectuoso de la vía aérea al momento de deglutir (ver link de aspiración silente). Cuando se acumula una cantidad crítica de líquido, éste escurre entre la pared externa de la cánula y la mucosa traqueal, provocando su entrada hacia la vía aérea inferior, generando irritación en la vía aérea, aumentando el riesgo de neumonías, causando broncoconstricción e hipersecreción.

¿Por qué al reducir el diámetro la paciente responde positivamente?

Una de las causas de la aspiración silente, en pacientes traqueostomizados por causas no neurológicas, es la falta de estímulo sensitivo hacia la glotis, debido a que no existe flujo aéreo en esa zona. Al desensibilizarse, ocurre una falla en el cierre glótico, permitiendo que cantidades pequeñas de líquido escurran y se dirijan hacia la vía aérea inferior. Al reducir el diámetro de la cánula, lo que hicimos fue permitir flujo aéreo hacia la zona subglótica, por lo que hubo una regularización del cierre glótico, disminuyendo la aspiración. Además, como la paciente utiliza presión positiva, esa misma presión se transmite hacia la vía aérea superior, sirviendo de bloqueo a la entrada de líquido.

Los invito a leer la publicación acerca de trastornos de la deglución de nuestro colega argentino experto Lic. Horacio Cámpora y aprovecho de recordarles que la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile organiza un curso de manejo de traqueostomías donde Horacio es uno  de los principales invitados.

Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

2 Responses to Caso Clínico: a propósito de una traqueostomía

  1. mariana celiz alonso dice:

    MUCHAS GRACIAS JOSE POR COMPARTIR ESTE INTERESANTE CASO CLINICO. POR MI PARTE ME HA ENSEÑADO MUCHO EL MISMO.
    POR OTRA PARTE QUISIERA TENER INFORMACION SOBRE EL CURSO DE MANEJO DE TRAQUEOSTOMIAS QUE MENCIONAS SE REALIZA EN TU HOSPITAL.
    APROVECHO PARA ENVIARTE UN GRAN SALUDO Y ESTOY ATENTA A TUS NOTAS/EDITORIALES Y COMENTARIOS.
    TU COLEGA DE ARGENTINA LIC. MARIANA CELIZ ALONSO

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