Higiene Bronquial y Flujo Espiratorio

En el número de Octubre de 2008 de la Revista Respiratory Care, aparece un artículo donde se detalla un trabajo experimental.

En este trabajo llamado “Ventilatory Patterns Influence Airway Secretion Movement” (El patrón ventilatorio influye en el movimiento de las secreciones de la vía aérea) se detallan 6 experimentos que buscan determinar cuál de los parámetros que se programan en el ventilador tiene mayor influencia en la movilización del moco bronquial.

Para esto utilizaron un modelo pulmonar conectado a un ventilador mecánico y en la pieza en Y, transparente, inyectaron dos concentraciones distintas de un líquido viscoelástico estandarizado (LVE) como secreción bronquial. Evaluaron el desplazamiento del centro de masa de la secreción y el volumen desplazado.

Los hallazgos fueron los siguientes:

1. El flujo pico tuvo una muy alta correlación con la movilización del LVE (r>0.95)

2. Hay un flujo pico umbral que determina el movimiento del líquido y se relaciona inversamente con la concentración o densidad del LVE. Es decir, a mayor densidad del LVE se requiere un flujo pico mayor para movilizarlo.

3. Si la diferencia entre el Flujo Pico Espiratorio y el Flujo Pico Inspiratorio es positiva, es decir, FPE-FPI>0, esto significa que la resultante neta es a favor del flujo espiratorio y este fenómeno se correlaciona fuertemente con la movilización hacia fuera del LVE.

4. Si la diferencia entre el Flujo Pico Espiratorio y el Flujo Pico Inspiratorio es negativo, es decir, FPE-FPI<0, entonces la resultante neta es a favor del flujo inspiratorio, lo que se correlaciona fuertemente con la movilización del LVE hacia dentro del pulmón de prueba.

5. Para que esta correlación sea efectiva, es decir, provoque desplazamiento del LVE, la diferencia debe ser de, al menos, 17 L/min. Esto es válido tanto para la movilización hacia fuera como para la que ocurre hacia dentro del pulmón de prueba.

6. Al inducir un estado de hiperinsuflación dinámico mediante la programación del ventilador, ocurre que se facilita la espiración, lo que conlleva, por lo tanto, a una movilización hacia fuera del LVE.

7. Al inducir un estado de hiperinsuflación dinámico mediante el aumento de la resistencia de la vía aérea, disminuye el flujo espiratorio pico, por lo que la movilización del LVE ocurre hacia dentro del pulmón de prueba.

Lo que me parece más interesante es el hecho que se estén entregando herramientas físicas probatorias de las maniobras de espiración forzada, que los del país del norte y, en general, los angloparlantes, no utilizan como medida de higiene bronquial.

Esta optimización del flujo espiratorio es básica en la terapéutica respiratoria que hemos adquirido como herencia francófona (Bélgica, Suiza, Francia) y consituye parte esencial de cualquier intervención que realizamos los kinesiólogos en el área respiratoria, cuando nuestra preocupación es la higiene bronquial.

Habitualmente, nuestros ejercicios incluyen inspiración lenta profunda y aceleración del flujo espiratorio como maniobras de aclaramiento de las vías aéreas.

No hay que asustarse, pensando que vamos a ser reemplazados por los cambios del ventilador para provocar la movilización del moco bronquial hacia las vías más centrales, en pacientes intubados. Es muy difícil que para un paciente con compromiso importante de la ventilación y del intercambio gaseoso vaya a permitirse inducir un estado de hiperinsuflación “programada”. Y aunque el flujo espiratorio sea mayor que el flujo inspiratorio, moviendo el moco bronquial hacia la vía aérea central, todavía se necesita alguien quien realice las maniobras de aumento de la presión intrapleural ya que la posibilidad de taponar el tubo traqueal, en un paciente que no puede toser adecuadamente, es altamente probable.

Las maniobras de compresión costal (y la compresión abdominal) tienen el efecto de elevar la presión intrapleural, aumentando la presión alveolar por sobre la presión atmosférica, provocando la salida del volumen pulmonar.

Es esta maniobra la que más utilizamos para realizar la higiene bronquial. Pero, este fenómeno tiene una arista que puede hacer cambiar el paradigma de nuestro rol en los pacientes con alteraciones respiratorias.

Arellano, en la Revista Chilena de Medicina Intensiva, el año 2001
(Rev. chil. med. intesiv;16(4):251-255, dic. 2001, desgraciadamente no está el artículo disponible en la página de la revista pero se puede acceder al abstract en LILACS) mostraron que la realización de maniobras de higiene bronquial en adultos, mejora fundamentalmente, la DISTENSIBILIDAD del paciente más que la resistencia. Asimismo, en un trabajo presentado en el Congreso Chileno de Intensivos Pediátricos del año 2006, Catalán nos mostró que las maniobras de compresión costal mejoran también, fundamentalmente, la DISTENSIBILIDAD, ahora en pacientes lactantes menores. En ambos trabajos, la distensibilidad tuvo un cambio mantenido en el tiempo, siendo mayor incluso, a los 30 minutos después de concluidas las maniobras.

Con esto, podemos sostener que no realizamos sólo higiene bronquial, si no que, principalmente, realizamos RECLUTAMIENTO PULMONAR.

No hay de qué asustarse.



Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

9 Responses to Higiene Bronquial y Flujo Espiratorio

  1. Loreto Quezada dice:

    Excelentre página profe..se pasó.
    Estaré revisando las actualizaciones que presente.
    Mis felicitaciones.
    Muchas gracias por los artículos de hoy.

    Loreto Quezada Villalobos
    Interna Kinesiología
    Universidad Católica del Maule

  2. José Luis dice:

    Se extrañan más articulos.Adelante lo esperamos

  3. Lourdes dice:

    Hola necesito informacion sobre bases cientificas sobre las indicaciones y contraindicaciones de Clapping en fisioterapia respiratoria,ya que es una de las tecnicas mas criticadas.

  4. OLGA PATRICIA BURBANO MUÑOZ dice:

    HOLA ME GUSTARIA,SABER MAS SOBRE TERAPIA RESPIRATORIA SOY TERAPEUTA RESPIRATRORIO DE UCI DE PALMIRA VALLE CLINICA PALMIRA

  5. natalia dice:

    hola me gustaria conocer sobre actualizaciones de tecnicas de fisioterapia respiratoria, gracias..

  6. Álvaro Espinoza dice:

    Hola José:

    Tanto tiempo, interesante la discusión que aquí nos presentas… acá las maniobras de espiración forzada suelen ser parte del arsenal terapeutico del kinesiólogo a la hora de enfrentar un paciente respiratorio conectado a ventilación mecánica…

    Te cuento que hace poco se realizó un estudio de tesis en la unidad donde el alumno realizó un protocolo de KNT-R donde incluyó maniobras de EF, entre otras. El objetivo fue determinar los cambios que genera la terapia kinésica respiratoria sobre la oxigenación en los pacientes críticos conectados a ventilación mecánica invasiva. Además se correlacionaron algunos parámetros de mecánica pulmonar de tal forma de predecir “al lado del enfermo” que paciente respondería mejor en términos de oxigenación… resultados?? El protocolo de KNTR logra mejorar los parámetros de oxigenación y mecánica pulmonar, en donde la PRESION PLATEAU muestra una fuerte correlación con los parámetros de oxigenación (PaO2, IOX, PaFiO2, etc) confirmando lo que anteriormente planteas: la KNTR logra mejorar el reclutamiento alveolar y mejora de esta forma la oxigenación de los pacientes críticos conectados a VM

    Un abrazo!!

  7. MONICA RIVERA dice:

    hola… gracias por engrandecer nuestra labor
    soy terapeuta respiratoria de Colombia, trabajo en UCI adultos
    me puden ayudar con lo siguiente: muchos pacientes salen del servicio con BIPAP , me gustaria saber como se titula el FiO2 en el BIPAp deacuerdo al litraje….muchas gracias

  8. Mario Aburto dice:

    Al realizar maniobras de aceleración flujo espiratorio y aumentar la Pº pleural y alveolar sobre la atmosférica y favorecer la salida de volumen tambien generamos mayor gradiente de Pº cuando el paciente vuelve a la insuflación por lo que en teoría deberiamos favorecer un mayor cambio de volumen resultante de este cambio de presión (mejoramos distensibilidad) por lo que se produciría mayor reclutamiento pulmonar. Y no debería reflejarse tanto cambio a nivel de resistencia de vía aérea ya que aunque se haga higiene bronquial, el flujo espiratorio acelerado tiende por sí a aumentar la resistencia levemente por aumento de fricción del flujo en la vía aérea (resistencia friccional). Así lo entiendo al menos, podrías de alguna forma aclararme si estoy en lo correcto ??

    • En términos generales es correcto. Al aplicar la maniobra de compresión costal, finalmente aumenta el “espacio” disponible para el ingreso de un mayor volumen de aire y eso significa tambien un mayor cambio de presión inspiratoria y un mayor reclutamiento de musculatura inspiratoria, después de una maniobra de espiración forzada rápida (ver Am Respir Crit Care Med 1999; 159:892-895).

      Los cambios en la resistencia no son tan notorios como en la distensibilidad, en parte debido a que el problema de la vía aérea es su inflamación, acompañada de hipersecreción. Con las maniobras atacamos sólo un aspecto de la respuesta normal del epitelio de la vía aérea ante la injuria, persistiendo el edema.

      Lo más interesante del cambio en la distensibilidad es que se produce no sólo durante la maniobra, sino que los cambios se mantienen hasta 30 minutos después de finalizada (fué el tiempo máximo medido posterior a las maniobras), mostrando que existe realmente reclutamiento de unidades previamente mal ventiladas.

      Mario, Gracias por el comentario!

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