Atelectasias: ¿Pulmón enfermo arriba o Pulmón enfermo abajo?

Respecto de las atelectasias, siempre he escuchado la pregunta acerca de si el pulmón atelectasiado debe ubicarse en posición dependiente o independiente de la gravedad. Me parece que hay que refinar la pregunta, ¿Cuándo se debe ocupar el cambio de posición para favorecer la expansión pulmonar?

Vamos a ir por partes.

Recuerdo Fisiológico:

Si nos referimos a las zonas de West podemos estar de acuerdo que en el sujeto adulto, el cambio de posición genera un cambio en la dirección del movimiento de los volúmenes pulmonares. Es así como obtenemos un mayor cambio de volumen hacia las bases en desmedro de los ápices pulmonares, siempre y cuando estemos hablando de ventilación a volumen corriente. Por otra parte, los ápices se comportan, como sostiene Daniel Arellano, como unidades alveolares más estables, cambiando muy poco su volumen en inspiración y en espiración. Esta estabilidad alveolar mantiene al surfactante en niveles y distribuciones alveolares adecuados.

La perfusión sigue manteniendo un comportamiento dependiente de la gravedad y siempre se ve favorecido el pulmón en posición dependiente o inferior. Si posicionamos un pulmón atelectasiado hacia la posición dependiente, afirma Daniel, lo que hacemos es aumentar la admisión venosa mixta, porque la sangre circula por una zona de espacio muerto fisiológico, contribuyendo al aumento de la hipoxia tisular. Si, por el contrario, se posiciona el pulmón atelectasiado en posición independiente se cumple con dos objetivos primordiales:

1. Optimizar la relación Ventilación/Perfusión:

Esto se logra porque pulmón que es ventilado adecuadamente ve facilitada su perfusión, participando del intercambio gaseoso.

2. Favorecer la higiene bronquial y la estabilidad alveolar:

En posición independiente, es posible desobstruir la vía aérea de sus secreciones, favoreciendo la llegada de aire hacia distal. Si se aplican ejercicios de higiene bronquial con facilitación por gravedad, puede tratarse una de las causas más comunes de atelectasias, el taponamiento mucoso. Una vez removido el moco bronquial, se aplican ejercicios de expansión pulmonar, logrando, en esa posición, estabilizar nuevamente la zona alveolar que estuvo atelectasiada, debido a que ese pulmón se encuentra favorecido para mantenerse abierto.

Paciente Pediátrico:

Existe alguna evidencia que sugiere que el paciente pediátrico, hasta los 18 años, posee un patrón de distribución de la ventilación inverso al del adulto, es decir, el pulmón en posición independiente posee mayor posibilidad de ventilación que el pulmón dependiente. La perfusión, por su parte, se comporta igual que en los sujetos adultos, se dirige, preferentemente hacia el pulmón dependiente.

En este caso, posicionar la atelectasia hacia la posición superior o independiente también cumple con los objetivos enunciados anteriormente. Con el pulmón sano hacia abajo, mantenemos una adecuada relación Ventilación/Perfusión y podemos trabajar libremente con el pulmón enfermo en posición independiente.

¿Dónde está la diferencia?

Entonces parece que no hubiera ninguna diferencia entre el paciente adulto y el paciente pediátrico. La diferencia creo yo, está dada una vez resuelta la atelectasia o una vez terminado el trabajo del kinesiólogo tendiente a resolverla. Entonces utilizamos la diferencia de distribución de la ventilación y el paciente adulto lo posicionamos con el pulmón tratado hacia abajo y al pediátrico hacia arriba, como cuidados Post-Resolución-Atelectasia (o post trabajo kinésico específico para la atelectasia). Esto debido a que, al existir mayor cambio de volumen del alvéolo posicionado diferencialmente para el adulto y el pediátrico, en dependiente e independiente respectivamente, las fuerzas de tracción radial se transmiten por la vía aérea, favoreciendo la apertura de ésta y la ventilación distal.

¿Usted no cree en la ventilación diferencial de adultos y niños? ¿Sigue con dudas?

Para complicar las cosas, puedo afirmar que da lo mismo hacia dónde se posicione la atelectasia para su resolución. Estoy hablando en términos simplistas pero de un gran efecto a la hora de comparar a quienes tratan las atelectasias de los pacientes pediátricos con el pulmón enfermo hacia posición dependiente.

Hasta ahora me he referido al cambio de volumen pulmonar, a la estabilidad alveolar y a la resolución de la atelectasia tomando en cuenta una prerrogativa tácita: TODAS estas diferencias se pueden encontrar cuando hablamos de ventilación a VOLUMEN CORRIENTE.

El panorama cambia sustancialmente cuando hablamos de aumento de la ventilación hacia la capacidad pulmonar total, que es donde queremos trabajar y, querámoslo o no, nuestros pacientes aumentan su ventilación al ser sometidos al tratamiento.

Vamos a utilizar las zonas de West para explicarlo.

Si le pedimos a un paciente una espiración forzada y luego solicitamos una inspiración  profunda, al medir los volúmenes pulmonares apicales y basales, nos encontramos con que el pulmón apical responde rápidamente ante los cambios de presión intrapleural cambiando en una tasa mayor que el pulmón basal, el que cambia muy pobremente(Fig. 1).

Ventilación a volumen residual

Al acercarnos a la zona de volumen corriente, o la zona media del bucle Presión/Volumen, entonces, el mayor cambio de volumen se observa en la zona basal, debido a que la zona apical ya se encuentra con un volumen mayor, por lo que se enlentece su flujo de entrada (Fig. 2).
Ventilación a CRF

Al avanzar hacia la capacidad pulmonar total, se enlentece la entrada de aire hacia la zona basal y se hace casi igual que en la zona apical, observándose muy poca diferencia entre la ventilación apical y la basal (Fig.3).

Ventilación a CPT

Si el objetivo de la terapia, una vez permeabilizada la vía aérea, es incrementar el volumen pulmonar, lo que estamos tratando de hacer es llevar el pulmón lo más cercano posible a la zona de capacidad pulmonar total. Por lo tanto, si nuestro trabajo se realiza en la zona superior del bucle Presión/Volumen, no importa realmente dónde se encuentre el pulmón con la atelectasia: ambos pulmones ventilan de manera similar.

Para finalizar:

Aparentemente, el factor primordial a la hora de decidir la posición para trabajar el pulmón atelectasiado, tiene que ver, como dice Daniel, con la optimización de la relación Ventilación/Perfusión, favoreciendo la oxigenación del paciente, ofreciéndole pulmón sano que participe del intercambio. Con respecto a la ventilación, podría utilizarse cualquier posición, siempre y cuando el paciente trabaje en la zona alta del bucle Presión/Volumen y para esto, es más conveniente trabajar con el pulmón enfermo situado en posición independiente o superior.

Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

18 Responses to Atelectasias: ¿Pulmón enfermo arriba o Pulmón enfermo abajo?

  1. raul dice:

    muy buena

  2. hola josé muy buen aporte,,,me gustaria por favor que me si tienes material bibliográfico sobre donde como posicionar el pulmón atelectasiado durante el proceso kinésico, me interesa mucho el tema.

    atte. klgo Paulo Serrano

  3. Vivi dice:

    hola!!
    soy estudiante de kinesología y estoy recién incursionando en esta área, bueno me parece muy interesante y me encantaría aprender mucho más.
    muchas gracias por su aporte, es muy bueno.
    atte Viviana

  4. Juan Antonio dice:

    Hola gracias por el aporte, soy fisioterapeuta del Peru y quisiera saber mas acerca del manejo kinesico respiratorio de los pacientes en UCI, aqui en Perú se conoce poco acerca de este tema y son pocos fisioterapeutas q estan laborando en esta area. Ojala me puedas ayudar Gracias.

  5. Andres dice:

    Hola soy estudiante de kinesiologia de aca de chile 8ª region me encuentro realizando mi internado en el area de respiratorio infantil me parece muy interesando este tema que ah explicado ya que me ah tocado ver niños con esta afeccion , se agradece su aporte.
    saludos
    atte Andres

  6. ignacio lobos dice:

    Hola soy estudiante de Kinesiologia, estoy haciendo mi Internado Clinico, es muy bueno el tema que plantees, de hecho es una gran incretidumbre para los kinesiologos el hecho de donde se debe posicionar el pulmon con atelectasia.
    En pregrado por lo menos nos enseñan a situarlo en posición dependiente, pero veo que existen bastantes buenos argumentos para decir que se puede situar en la zona independiente…

    Sigue con tus articulos, estan muy bueno.
    Te felicito por el blog.
    Si tienes mas material kinesico respiratorio, no dudes en compartirlo…nacholobos@gmail.com

    adios
    atte.
    Ignacio Lobos.

  7. javier nuñez dice:

    hola …muy interesante tu publicacion ….soy kgo de tucuman argentina. quisiera saber mas acerca del manejo kinesico respiratorio de los pacientes en UCI,si me podrias recomendar bibliografia o si serias tan amable(en caso de tenerla) enviarla a mi correo te agradeceria mucho.
    fedex_nm@hotmail.com

  8. SABINA ROJAS dice:

    ESTIMADO DOCTOR MI HIJO ARTURO MORALES PRESENTA UNA ATELECTASIA PULMON IZQUIERDO HIZO 2 PAROS RESPIRATORIOS QUEDANDO CON VENTILACION MECANICA EN UCI DEBIDO A UNA NEUMONIA BASAL PULMON IZQUIERDO TRATADO CON ANTIBIOTICOS Y KINESIOLOGIA RESPIRATORIA HOY NOS ENCONTRAMOS EN NUESTRO DOMICILIO CON KINESITERAPIA Y APOYO DE OXIGENO EN CASO DE REQUERIMIENTOS YO DESCONOCIA HASTA AHORA EN QUE ME ENCUENTRO INVESTIGANDO SOBRE LA ATELECTASIA HE DRENADO CON APOYO DE MOVIMIENTOS MUCHA SECRECION LA GRAN DUDA ES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE MAMA COMO PUEDO SEGUIR TRATANDO A MI NIÑO YA QUE ADEMAS PRESENTA UNA CROMOSOPATIA 4 LO QUE IMPIDE MUCHOS MOVIMIENTOS ¿ES POSIBLE REALIZAR LA BRONCOASPIRACION? Y CUALES SON LOS RIESGOS DEBO AÑADIR QUE EL PRESENTA UNA LEUCEMIA LIMFOBLASTICA AGUDA EN REMISON CON EL 1er CICLO COMPLETO DE QUIMIOTERAPIA A DIOS GRACIAS BIEN
    COMO PUEDO AYUDAR A MI NIÑO EN LA CASA FAVOR Y QUE TIPOS DE ANTIBIOTICOS PARA PACIENTES PEDIATRICOS
    CON ESTE PROBLEMA DAN MEJORES RESULTADOS
    QUIERO CONTAR QUE MI HIJO ES UN ANGEL MUY LUCHADOR A PESAR DE TODAS LAS DIFICULTADES DE SALUD EL SIGUE ADELANTE CON UNA FUERZA INCREIBLE QUE NOS DEJA UN EJEMPLO DE VIDA Y COMO SU MADRE HAGO LO QUE SEA POR EL. TIENE HOY 14 AÑOS
    ACA LAS POSIBILIDADES TERAPEUTICAS SON ESCASAS NO EXISTE LOS ELEMENTOS NEXESARIOS PARA REALIZAR UN FIBRO BRONCOSCOPIA SOLO A 1000KM,

  9. Ivana Pamela Viacava Sclavi dice:

    Estimado doctor!! Me encanto su aporte sobre atelectasias, mi ombre es Ivana desde Uruguay. soy estudiante de Fisioterapia y me gustaria si me puede decir donde leer mas articulos de Fisioterapia Respiratoria en Pediatria. Gracias.

  10. Marcelo Alcayaga dice:

    Felicitaciones por la página, un verdadero APORTE para todos los que trabajamos en Kine respiratoria, vayan mis mejores deseos, desde Antofagasta,para que continues compartiendo tus conocimientos y aportando a la disciplina.

  11. Mario Aburto dice:

    Hola José: Soy kinesiólogo y a mí me enseñaron lo de ubicar ATL en posición dependiente. En realidad de lo que he investigado, estoy de acuerdo en aprovechar el pulmón sano ya que lo que se produce es una alteración V/Q con hipoxemia y por lo tanto es eso lo que debemos priorizar en corregir. Ahora con respecto a la distribución regional de la ventilación me interesaría saber donde hay evidencia que apoye lo de la ventilación diferencial entre niños y adultos, ya que a mi me enseñaron que eran iguales pero me gustaría analizarlo para poder dar una base sólida a alumnos que tengo, y me gustaría saber tu opinion al respecto.
    De antemano gracias y my buen aporte el que haces al desarrollo de esta linda e interesante área.

  12. Mario Aburto dice:

    Mi e mail por si tienes tiempo de compartir lo que solicitaba: maburto75@yahoo.es…gracias.

  13. carlos dice:

    excelente aporte, muchas gracias, según veo en los comentarios también existe duda respecto a la ventilación diferencial, alguien tiene alguna fuente bibliográfica para comprender más ese asunto?

  14. ADRIANA MENDOZA dice:

    HOLA SOY TERAPEUTA RESPITATORIA TENGO UN PCTE CON UNA ATELCTASIA EN BASAL IZQUIERDO EN Q POSICION TENGO Q PONER AL PCTE PARA REALIZAR LOS EJERCICIOS TAMBIEN PUEDO PONERLO HACER INCENTIVO RESPITARORIO PARA HACER RESPANCION PULMONAR OSEA EXPACION PULMONAR
    GRACIAS ESTA MUY INTERESANTE LO EXPLICABAS

  15. Eunice Lopez dice:

    Hola soy Eunice, soy fisioterapista respiratoria.Les felicito es un buen material de informacion.
    Desearia saber como es la posicion independiente superior del pulmon atelectasiado, y como es el tratamiento de kinesioterapia
    para romper estas atelectasias.

    Gracias por su atencion

  16. Pablo Almendras dice:

    Buen aporte José! Ya que este es un tema de discusión obligado a la hora de hablar de kine respiratoria. Saludos

  17. OSVALDO GONZALEZ dice:

    ESTIMADO COLEGA:
    Leí tu artículo que es muy bueno. Te felicito.
    Sin embargo no creo en el drenaje postural en pediatría.
    Sólo lo utilizo en dilataciones bronquiales (bronquiectasias)
    donde le he encontrado la única utilidad posible.
    He reexpandido cientos de ATL en pediatria utilizando
    maniobras de deplesión pulmonar, método parecido, no
    igual al del francés Guy Postiaux. Este método incorpora
    la palpación torácica (no descrita en la bibliografía).
    Sigo insistiendo en que hay que evitar las ATL, no resolverlas.
    Para ello hay que evaluar correctamente la bronco-obstrucción
    (cosa que no hacemos o hacemos mal). Creo que el error está
    aquí, en la evaluación que se hace sólo a través de la auscultación
    pulmonar que fué descrita hace 100 años sobre el pulmón del
    adulto y se transpoló esto al pulmón del niño. Un grave error, ya
    que hay diferencias anatómicas y fisiológicas significativas entre
    ambos. El pulmón de un niño no es el pulmón de un adulto.
    Las ATL si ya están establecidas y se toman en tiempo y forma
    se resuelven fácilmente en una o dos sesiones con este método,
    achicando la posibilidad de complicaciones frecuentes.
    Me gustaría que se establezca una firme discusión sobre este
    tema para así contribuir a la resolución pronta de esta patología
    en nuestros pequeños pacientes.
    Un abrazo y mis mejores recuerdos por mi pasada por Chile.

    • jmlanderos dice:

      Hola Osvaldo, estamos de acuerdo, tampoco utilizo drenaje postural en lactantes. Lo que sí utilizo es cambios de decúbito para optimizar ventilación regional diferenciada tomando en cuenta esas diferencias respecto de los adultos.

      Un abrazo grande.

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