Rehabilitación Ventilatoria

En el último congreso de medicina intensiva, sostuve una conversación muy interesante con Gerardo Ferrero a partir de una presentación de Dean Hess acerca de la rehabilitación ventilatoria. Me voy a referir a este tema de esta manera, para focalizarme en este aspecto de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Es la primera etapa de la rehabilitación, cuando aún el paciente requiere soporte ventilatorio permanente.

Es necesario mantener y programar un plan de ejercicios para estos pacientes, pero…¿cómo determinar la carga?¿cuánto tiempo trabajamos con el paciente?

Lo primero es averiguar si el ventilador que se utiliza tiene o no posibilidades de ajuste de trigger. Si la respuesta es positiva, entonces, se debe determinar si el ajuste ofrece una variabilidad que permita aumentar significativamente el trabajo ventilatorio. Si es así, lo que se puede realizar es una prueba de carga según el trabajo necesario para vencer ese umbral de gatillo de la Presión de Soporte. Se aumenta el trigger hasta que el paciente no logre gatillarlo. Ese parámetro, de flujo o presión, se consigna como su carga máxima. Lo siguiente, entonces, es trabajar con un porcentaje alto de ese umbral (Máximo Escobar y Cristián Catalán han tenido experiencias con este tipo de trabajo). El porcentaje elevado es necesario para que realmente trabaje el diafragma. Un 75 u 80 % es adecuado. Se debe trabajar al menos, 30 minutos diarios, de ejercicio efectivo.

Por ejemplo, la carga máxima de un paciente se ubicó en -10 cmH2O. La carga de trabajo será de -8 cmH2O (80 %). Decido otorgar un tiempo de trabajo de 6 minutos y 3 minutos de Tiempo de Reposo(Tiempo de Trabajo/2). Para completar 30 minutos de Trabajo, el paciente realizará 5 series con 4 series de Reposo entre los períodos de Trabajo. Completado el período de ejercitación, se procede a retornar a los parámetros basales ventilatorios.

Por otra parte, si el ventilador no posee ajuste de trigger, o este no permite grandes variaciones, entonces, la carga ventilatora máxima se puede determinar según el tiempo que se tolere la desconexión o la supresión de la Presión de Soporte. Se puede definir como tolerancia, un aumento de un 15 % de la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria o ambas sobre la medición basal, antes de iniciar la prueba.

Se mide el tiempo que el paciente tolera la prueba hasta que ocurren los cambios y se consigna como el tiempo máximo de carga. Se calcula el 80 % del tiempo máximo de carga y se trabaja entonces con ese Tiempo de Trabajo. Si este Tiempo es mayor a 30 minutos, entonces se realiza una sola serie de Trabajo. Si es menor de 30 minutos, se calcula entonces las series y los descansos según esos tiempos.

Por ejemplo, si la tolerancia a la desconexión es de 10 minutos, trabajo con series de 8 minutos (80 %) con Tiempos de Reposo de 4 minutos (Tiempo de Trabajo / 2), hasta completar 30 minutos de Trabajo. Es decir, son 4 series de trabajo de 8 minutos y 3 series de reposo de 4 minutos. Terminado el período de ejercitación, se conecta o se regresa a los parámetros ventilatorios basales.

Para cualquier caso, la prueba determina la carga máxima. Al día siguiente, se inicia el programa de ejercicios, una vez al día. Al 6º día se puede realizar una nueva prueba de carga máxima para ajustar el programa.

Estos programas se deben implementar rápidamente en cuanto el paciente haya salido de su etapa aguda y favorecen la independencia y la reinserción, así como colaborar con el aspecto sicológico de la recuperación del paciente.

Acerca de jmlanderos
Presidente de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria Chile 2012-2014

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