Caso Clínico: a propósito de una traqueostomía

S. V. acaba de cumplir 1 año de vida. Llegó al hospital en agosto del año pasado. Nació con un Síndrome de Down y tuvo que ser operada debido a su Tetralogía de Fallot. Después de su alta desde la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, volvió a hospitalizarse producto de una neumonía por parainfluenza, resultando con un daño pulmonar producto de lo difícil que fue su manejo ventilatorio, finalmente traqueostomizada porque no toleró nunca que se le retirara el apoyo con ventilación no invasiva. Se le instaló una cánula 4,5, sin cuff, que ocluía todo el lumen traqueal. Desarrolló una traqueomalacia moderada, cursando con episodios de gran obstrucción bronquial con desaturaciones, muy irritable y lábil ante cualquier estímulo. Presentaba cuadros de hipertermia frecuentemente, con temperaturas sobre 39º C. Hipersecretora, sus papás señalaban que había que estar contínuamente aspirando la TQT. Su alimentación se realizaba vía sonda nasogástrica, su mamá se rehusó siempre a que le practicaran una gastrotomía y se había empezado a alimentar por boca, para estimular la deglución. Hacia enero de este año, bastante más estable, en vistas de ir a su casa al programa AVI, pero los papás señalaban que aún encontraban ¡leche! cuando aspiraban a S.V. Sugerí un cambio en el diámetro de la cánula, de 4,5 a 4,0, para evaluar cómo andaba la pacientita, ya que no podía irse a su casa con el antecedente de aspiración de leche. ¿Resultado? Desaparecieron los episodios de obstrucción bronquial, las desaturaciones, las alzas  térmicas descontroladas, tolera mucho mejor los procedimientos y ya no se aspira leche desde la vía aérea.

¿Qué pasó?

Uno de los problemas de la vía aérea traqueostomizada es la ASPIRACIÓN SILENTE. Se llama así debido a que no es percibida por el paciente, de manera tal que no gatilla reflejos de protección de la vía aérea. Se trata de microaspiraciones, fundamentalmente de líquido, que se aloja entre la pared externa de la cánula y la mucosa traqueal, sobre el sitio donde se encuentra el cuff o bien, donde se sitúa la curvatura de la cánula.  Esto implica un cierre defectuoso de la vía aérea al momento de deglutir (ver link de aspiración silente). Cuando se acumula una cantidad crítica de líquido, éste escurre entre la pared externa de la cánula y la mucosa traqueal, provocando su entrada hacia la vía aérea inferior, generando irritación en la vía aérea, aumentando el riesgo de neumonías, causando broncoconstricción e hipersecreción.

¿Por qué al reducir el diámetro la paciente responde positivamente?

Una de las causas de la aspiración silente, en pacientes traqueostomizados por causas no neurológicas, es la falta de estímulo sensitivo hacia la glotis, debido a que no existe flujo aéreo en esa zona. Al desensibilizarse, ocurre una falla en el cierre glótico, permitiendo que cantidades pequeñas de líquido escurran y se dirijan hacia la vía aérea inferior. Al reducir el diámetro de la cánula, lo que hicimos fue permitir flujo aéreo hacia la zona subglótica, por lo que hubo una regularización del cierre glótico, disminuyendo la aspiración. Además, como la paciente utiliza presión positiva, esa misma presión se transmite hacia la vía aérea superior, sirviendo de bloqueo a la entrada de líquido.

Los invito a leer la publicación acerca de trastornos de la deglución de nuestro colega argentino experto Lic. Horacio Cámpora y aprovecho de recordarles que la Escuela de Kinesiología de la Universidad de Chile organiza un curso de manejo de traqueostomías donde Horacio es uno  de los principales invitados.

Protocolo Kinesiterapia Respiratoria

Estimad@s,

Pongo a disposición el protocolo de preparación del paciente para la realización de KTR que realizamos en el Hospital de Niños Roberto del Río.  Pinchar en el siguiente link:

http://jmlanderos.wordpress.com/protocolo-kinesiterapia-respiratoria/

Curso de Ventilación Mecánica en la Universidad de Chile

Estimadas y estimados

Ya iniciamos otro Curso de Ventilación Mecánica en la Universidad de Chile. Es nuestro 8º curso.

Actualizándonos, creamos nuestro blog para quienes hayan participado, estén participando o que quieran participar. Encontrarán información, artículos, las tareas (pero con clave para cada curso). Esperamos que puedan participar todos y que dejen sus comentarios, dudas, aportes y sugerencias.

Los esperamos en http://vmuchile.wordpress.com

¡SALUDOS!

Simposio en el Hospital María Ferrer

A fines de junio participé como invitado en el Primer Simposio Internacional del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer. El nivel estuvo buenísimo, con invitados contando de primera fuente los avances en la aplicación clínica de las terapias en los pacientes. Aprendí muchísimo de ellos. Me reencontré con amigos e hice nuevos. En suma, un viaje redondo.

Ya había contado un poco de la historia de la kinesiología respiratoria en Chile en otro post ( http://jmlanderos.edublogs.org/2009/11/20/kinesiologia-respiratoria-en-chile/). Lo interesante de esto es cómo las cosas, las historias, los caminos, el tiempo y el espacio siguen trayectos circulares, como vórtices.

Este vórtice en especial se origina para mi con don Raúl yendo a Argentina para tomar lo que se estaba haciendo allá en kinesiología respiratoria y traerlo a Chile para realizar 16 cursos de formación. Alguno de los que hicieron esos cursos fue quien enseñó a otros a realizar la kine respiratoria, de tal manera que cuando yo estudié, obtuve parte de ese conocimiento que es la base de lo que hago profesionalmente.

Y ahora, he aquí la conjunción: ser invitado por el Servicio donde se origina la kinesiología respiratoria en Chile, a presentarles lo que hago como terapeuta, volver donde reconozco mi origen. Volver sin haber ido nunca antes. Más bien DEVOLVER, en parte,  lo que hicieron conmigo.

El universo funciona muy lindamente y siempre hay oportunidad para la reciprocidad…

Australian Journal of Physiotherapy (ahora Journal of Physiotherapy)

Los fisioterapeutas australianos hace rato que dan que hablar, para bien felizmente.

Su revista, antes llamada Australian Journal of Physiotherapy ahora, simplemente Journal of Physiotherapy, es una revista indexada y de buen  nivel de publicaciones.

Hace unas semanas atrás realicé una revisión en ella y encontré varios artículos muy interesantes de todos los ámbitos de la terapia física, incluida el área respiratoria y, por supuesto, de cuidados intensivos.

El secreto australiano parece ser una consigna que encontré en una editorial: “Publica o muere”. No se requiere de un trabajo que cambie los paradigmas para que sea publicable. Basta con que responda a una necesidad surgida en base a las observaciones clínicas y con una adecuada metodología, llegar a una conclusión que sirva para la intervención.

En el box dejé 21 artículos que tratan, principalmente, de temas respiratorios, hay alguno de efectos ventilatorios de la facilitación neurofisiológica para pacientes con lesiones neurológicas, otro donde extender el servicio de rehabilitación física al día sábado disminuye la estadía hospitalaria y otro donde se evalúa el efecto de un programa de rehabilitación física en pacientes que padecieron SDRA. En fin de todo un poco, no limitado a lo respiratorio. Es bueno recordar que somos kinesiólogos y no sólo terapistas respiratorios. No limitemos nuestro accionar.

Por otra parte, investigar es absolutamente necesario y esto va ligado al post anterior. Una disciplina sin filosofía se muere y una sin investigación está condenada al tecnicismo.

Ese parece ser el camino. Observar, descubrir, publicar. Es más que una necesidad, es un deber.

Hacia una filosofía del quehacer profesional

¿Qué kinesiólogo puede responder a esta sencilla pregunta?:

¿Qué es Kinesiología?

Si usted es un kinesiólogo o un estudiante de kinesiología, le invito a reflexionar al respecto. Tómese sólo 1 minuto. Después, responda la siguiente pregunta: ¿está orgulloso de esta definición?

Más o menos con estas palabras hago una presentación de categorización de dependencia kinésica. Esas preguntas han sido motivo de largas conversaciones con mi amigo Sergio Enríquez.

Rodrigo Rojo en un número de la Revista Kinesiología realiza una estupenda presentación acerca de las acepciones de este término. Pero las respuestas de los colegas es impresionantemente pobre. Pareciera que los docentes de kinesiología les dijeron a sus alumnos: “Yo les tenía que decir algo importante…pero no recuerdo qué es”. Parece que “olvidar decir” es la manera elegante de decir, yo tampoco sé qué es kinesiología.

Si hiciera un curso de postítulo en la Universidad de Chile, acerca de la “Movilización de la falange distal del dedo meñique izquierdo”, ese curso estaría lleno y con lista de espera. Si hacemos un curso de Epistemología en Kinesiología, o de Diagnóstico en Kinesiología, aseguro no más de 5 interesados y siempre y cuando no sea caro (ojalá gratis).

Seguimos entrampados en la técnica, cómo se hace la terapia, cómo se moviliza, cómo se hacen las maniobras, cómo…El problema es que no hemos respondido el para qué o el por qué hacemos los que hacemos. Cuál es el lugar de la kinesiología. Cuál es la motivación del kinesiólogo, cuál es el modelo kinesiológico de tratamiento.

Otras asociaciones gremiales y profesionales asociadas ya han definido su quehacer. Por ejemplo, si se visita la página de la Asociación Australiana de Fisioterapia (APA, http://www.physiotherapy.asn.au/ ) lo primero que aparece en la página es el lema: “Move well, Stay well” (Muévase bien, siéntase bien). Los canadienses parten de inmediato con la dirección web http://thesehands.ca (estas manos) y muestran su lema “Your mobility is in good hands” (su movilidad está en buenas manos).

El tema de la terapia a través del movimiento aparece como código rector de la intervención de estos profesionales.

Y ¿qué pasa en Chile?

Ni siquiera el Colegio de Kinesiólogos da una luz al respecto. En su página web(http://www.colegiodekinesiologos.cl/que.php), al responder a la pregunta ¿Qué es un kinesiólogo? deja más interrogantes que certezas: “Es un (a) individuo que ha escogido prosperar y dedicar parte de su vida al desarrollo y la práctica de la kinesiología”. Continúa con una descripción de los planes de estudio, las posibilidades laborales y legales del ejercicio de la profesión y el campo de intervención. Pero no hay una sola referencia a qué es lo que diferencia al kinesiólogo de los otros profesionales de la salud. No hay un planteamiento de qué es lo que hace un kinesiólogo ni qué es Kinesiología.

Como decía Sergio en un post de su blog kinesiologando, http://kinesiologando.blogspot.com/2008_01_01_archive.html no hemos sido capaces de definir lo básico de nuestra profesión y sin embargo, buscamos con ahínco nuevos nichos laborales y discutimos las intervenciones en planos de subespecialidad.

Una profesión sin filosofía, es una profesión condenada al sometimiento.

Como no quiero pecar de negativismo y tampoco quiero eludir la responsabilidad de lo que he sostenido, he aquí la definición de Kinesiología de la cual me siento orgulloso:

Kinesiología es la terapia que utiliza como herramienta terapéutica el movimiento. Su objetivo principal es devolver al máximo posible, la independencia funcional del paciente a cargo, de acuerdo a sus potencialidades.

Esta definición es la que me “mueve”.

Cursos, Simposios…

Avisos varios:

Simposios y cursos que se nos vienen y en los que tengo el honor de participar:

14 y 15 de Mayo 2010.

II Jornadas de Kinesiología del Hospital Roberto del Río

Programa e información en facebook

28 y 29 de mayo 2010.

II Simposio Chileno de Terapia Respiratoria

Programa e información en facebook

25 al 27 de junio de 2010.

I Simposio Internacional de Kinesiología del Hospital María Ferrer de Buenos Aires

Programa e información en facebook

Invitados de lujo, temas interesantísimos…para no perdérselos.

8,8

Mi pesar y mi dolor por todos aquellos que han sufrido y que están sufriendo por el terrible cataclismo en mi país.

Nos volveremos a levantar como siempre…