X Jornadas de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria

Invitación viña 2009

Entre el 11 y el 14 de Noviembre de este año 2009, en la ciudad de Viña del Mar se realizará el XXVII Congreso Nacional de Medicina Intensiva y las X Jornadas de Kinesiología Intensiva. Han pasado 10 años desde las primeras jornadas celebradas en Puyehue.

Es interesante darse cuenta de todas las cosas que se han logrado en estos años. Iniciamos en esas jornadas de Puyehue un camino mediante el cual nuestra práctica clínica ha evolucionado notablemente.

En esas jornadas, el tema central fué el rol de kinesiólogo en distintos aspectos de los cuidados críticos y en diferentes lugares de trabajo, desde la atención prehospitalaria hasta los cuidados intensivos, en la atención de niños y adultos, agudos y crónicos. Era necesario indagar en lo que estábamos haciendo y tener una visión lo más amplia para entender las posibilidades de desarrollo que estábamos generando.

Después de esas jornadas, prometimos nunca más refererirnos en congresos, cursos, jornadas o similares al “rol del kinesiólogo en…” y decidimos dedicarnos a buscar y a investigar las evidencias que fundamentan nuestras acciones.

Los logros son importantes. En primer lugar, contamos con un lugar de encuentro, la Sociedad de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria de Chile, donde aquellos que nos dedicamos a los cuidados intensivos y a la terapia respiratoria podemos juntarnos, encontrar nuevas ideas, debatir las evidencias y también tomar fuerzas para seguir adelante aunque estemos nadando a contracorriente.

Se ha logrado introducir el recurso profesional del kinesiólogo 24 horas al día en la Guía Ministerial de las Unidades de Paciente Crítico, donde se reconoce la necesidad de contar con este profesional y que él se dedica a realizar las intervenciones propias de la kinesiología aplicada a pacientes críticos, pero también tiene un rol en la colaboración activa en el soporte ventilatorio y todo lo que rodea a la terapia respiratoria. Este documento, redactado y desarrollado porJorge Molina, Daniel Arellano y yo, fue el punto de partida para la introducción de kinesiólogos 24 horas en las ucis, tomando como referencia un plan piloto que se desarrolló en el Hospital del Salvador. Junto con Daniel, fuimos a conversar con el Jefe de la UPC, Dr. Sebastián Ugarte, y con el Subdirector del Hospital en ese entonces. Daniel y Jorge realizaron una capacitación a los profesionales que iban a participar de los turnos rotativos, con especial énfasis en los protocolos de weaning y en el soporte ventilatorio, para demostrar que la inclusión del kinesiólogo logra reducir los días de ventilación mecánica y los días de uci. La experiencia fue exitosa y es así como surgen entonces los recursos ministeriales para la contratación profesional, no sólo en el Hospital del Salvador, sino en otros centros públicos que tuvieran la necesidad y la voluntad de contar con nuestro apoyo profesional.

Otro logro importantísimo es la incorporación internacional de nuestra sociedad científica. Participamos del Consejo Latinoamericano para la Certificación Profesional en Terapia Respiratoria, siendo Daniel uno de los Directores para Chile. Además, Daniel y yo somos los Gobernadores para Chile del Consejo Internacional para los Cuidados Respiratorios (ICRC) dependiente de la American Respiratory Care Foundation, órgano de la American Association for Respiratory Care.

Pero lejos, el logro más importante es la formación académica realizada a numerosos profesionales de la salud, especialmente a kinesiólogos, con un espíritu de apertura y solidaridad.

Cuando decidimos formar la sociedad científica nos propusimos tres bases fundamentales:

1. Elevar el conocimiento científico de la profesión en el área de cuidados críticos mediante la investigación.

2. Apoyar y colaborar en todas las instancias de aprendizaje y formación que tuvieran como fin potenciar las habilidades profesionales.

3. Compartir plenamente los conocimientos y los recursos para el desarrollo profesional.

Estas han sido las directrices que han guiado nuestras acciones en el transcurso de los años. Cualquiera que quiera convertirse en líder, debe entender a cabalidad estos puntos y hacerlos parte de su estilo de vida.

En esta fotografía aparecemos, de izquierda a derecha: Jorge Molina, Daniel Arellano, Jean Roesseler y yo. Año 2008, IX Jornadas de Kinesiología Intensiva y Terapia Respiratoria, Coquimbo-La Serena.

I JORNADA DE KINESIOLOGÍA HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO

Estimados amigos, como nos dijo hace poco un amigo de una empresa que nos apoya en este evento, estamos naciendo como grupo de kinesiólogos del Hospital Roberto del Río. Celebraremos nuestra Primera Jornada y esperamos instaurarla de manera anual y que se transforme en una tradición para el mes de mayo. La idea es celebrar con pantalones largos el día del kinesiólogo, aunque podría ser el mes de kinesiólogo y que pueda haber más centros que dediquen una jornada para dar a conocer su labor, para compartir filosofías de trabajo y para crecer en conocimiento.

La comunidad espera de nosotros algo más que una mirada cálida y un palmoteo de hombros. Debemos entender que no depende de nadie más que de nosotros mismos lograr el reconocimiento que hace rato estamos deseando y exigiendo.

Antes de entregar el programa, quiero agradecer a Paola Figueroa y a Cristina Le Fort por el empeño y el esfuerzo que han realizado para llevar esta idea a cabo y también agradecer a todas las personas, colegas y otros profesionales, sus palabras de aliento y de desos de éxito. No importa si llegan 15 personas, se perderán algo más que un rico café, lo que importa es empezar y no detenernos.

Ahora sí, para los interesados en asistir, el programa a continuación:

PROGRAMA  I JORNADA DE KINESIOLOGÍA

HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO

15 DE MAYO DE 2009

AUDITORIUM HOSPITAL ROBERTO DEL RÍO

9:30-9:35: Inauguración Jornadas                                 

               Klga. Paola Figueroa                        

9:35-9:55:   Kinesiología en Patología GES HRR

                  Klga. Ximena Mazuela

 

9:55-10:15: Manejo médico en el paciente neurointensivo

              Dr. Francisco Berwart  

                       

10:15-10:35: Kinesiología en el paciente neurointensivo

                   Klgo.  José Landeros

10:35-10:55: Enfoque médico del tratamiento de la hemofilia

                Dra. Verónica Soto

 

10:55-11:15: Avances de la kinesiología en el  Paciente hemofílico  

                 Klga.  Marlen Rivera

                    

 

11:15-11:35: CAFÉ

 

11:35-11:55: Aspectos generales del manejo del paciente Crítico con patología respiratoria

                  Dr. Víctor Monreal

       

 

11:55-12:15: Manejo kinésico del paciente crítico con patología respiratoria 

                  Klgo. Víctor Rebolledo

12:15-12:35: Cuidados respiratorios en el paciente cardioquirúrgico  Dra. Lidia Valenzuela

12:35-12:55: Kinesiología en el paciente cardioquirúrgico                 Klga. Paola Figueroa

 

12:55-13:30: Mesa Redonda                                                              

 

13:30: Entrega de Certificados

 

 

 

Paola Figueroa                 Cristina Le Fort

    Directora                      Coordinadora

 

Dirigido a kinesiólogos y profesionales de la salud

Cupos limitados sólo con inscripción, sin costo

Mail inscripción: secuce@Qhrrio.cl

 kinesiologosHRRio@gmail.com

Oferta Laboral: Kinesiólogos en el nuevo Hospital Metropolitano

Este día sábado 14 de marzo, recibí una llamada para concertar una entrevista para un puesto en el Hospital Metropolitano.

Según los datos de postulación, publicados en el diario El Mercurio del día domingo 8 de febrero, serían dos las ofertas laborales para kinesiólogos: una en modalidad 4° turno con grado 15 y otra en modalidad diurna en grado 16. Postulé al cuarto turno para, al menos, saber de qué se trataba el trabajo y si había alguna posibilidad de mejorar la oferta económica, basado en mi curriculum.

Bueno, la llamada me llegó este sábado 14 de marzo, pero no se trataba del cuarto turno, sino del cargo diurno. Me explicaron que correspondía a un grado 16 ($637.000 brutos) pero con horas extras. Al consultar cómo se lograban las horas extras, me contaron que era en modalidad de dos turnos de día (8:00 a 20:00 horas), seguidos de dos turnos de noche (20:00 a 8:00 horas) y dos días libres. A lo que respondí que no estaba interesado en lo absoluto.

Me quedé pensando en que había algo mal acá. Primero, la oferta laboral no corresponde  a la publicada. Un 3er turno no tiene nada que ver con un trabajo diurno y me imagino que están visualizando completar la cobertura de todo el hospital con este sistema. Es un sistema de turnos rotativos, ante lo cual, el monto de dinero que se ofrece aparece absolutamente deficiente, tomando en cuenta que se vive prácticamente en el hospital, con menos posibilidades de desarrollar alguna actividad fuera del hospital como sí ocurre con el cuarto turno. En ningún momento se habló de los beneficios asociados a los sistemas de turnos, como los son ciertas asignaciones por la rotativa o días de descanso compensatorio.

Me gustaría dar a conocer esta situación para aquellos colegas que también postularon a los cargos. No se dejen engañar por palabras que no describen la situación como es. Pregunten bien e infórmense de todos los beneficios que debieran darse para un 3er turno, antes de dar una respuesta positiva para los cargos. Además, reitero, el monto de dinero es absolutamente deficiente para la carga laboral que implica. Además, no corresponde para un profesional calificado. Espero que la falta de ofertas laborales no empañe el juicio que debe existir para tomar una decisión correcta. No debiéramos aceptar ofertas económicas de este tipo. El salario lo define el mercado y si aceptamos lo poco que nos ofrecen, nos hacemos un muy flaco favor. Es difícil sostener esto en tiempos de crisis y cuando se debe hacer frente a los cuidados de una familia u otro tipo de responsabilidades. Pero estoy seguro que si hacemos valer nuestra formación profesional, debiéramos ser capaces de obtener mejores condiciones laborales.

Los profesionales de enfermería no aceptan cualquier cosa. Saben cuánto valen y hacen respetar esa situación.

Espero que podamos hacer nosotros lo mismo.Tags Technorati: , ,

Higiene Bronquial y Flujo Espiratorio

En el número de Octubre de 2008 de la Revista Respiratory Care, aparece un artículo donde se detalla un trabajo experimental.

En este trabajo llamado “Ventilatory Patterns Influence Airway Secretion Movement” (El patrón ventilatorio influye en el movimiento de las secreciones de la vía aérea) se detallan 6 experimentos que buscan determinar cuál de los parámetros que se programan en el ventilador tiene mayor influencia en la movilización del moco bronquial.

Para esto utilizaron un modelo pulmonar conectado a un ventilador mecánico y en la pieza en Y, transparente, inyectaron dos concentraciones distintas de un líquido viscoelástico estandarizado (LVE) como secreción bronquial. Evaluaron el desplazamiento del centro de masa de la secreción y el volumen desplazado.

Los hallazgos fueron los siguientes:

1. El flujo pico tuvo una muy alta correlación con la movilización del LVE (r>0.95)

2. Hay un flujo pico umbral que determina el movimiento del líquido y se relaciona inversamente con la concentración o densidad del LVE. Es decir, a mayor densidad del LVE se requiere un flujo pico mayor para movilizarlo.

3. Si la diferencia entre el Flujo Pico Espiratorio y el Flujo Pico Inspiratorio es positiva, es decir, FPE-FPI>0, esto significa que la resultante neta es a favor del flujo espiratorio y este fenómeno se correlaciona fuertemente con la movilización hacia fuera del LVE.

4. Si la diferencia entre el Flujo Pico Espiratorio y el Flujo Pico Inspiratorio es negativo, es decir, FPE-FPI<0, entonces la resultante neta es a favor del flujo inspiratorio, lo que se correlaciona fuertemente con la movilización del LVE hacia dentro del pulmón de prueba.

5. Para que esta correlación sea efectiva, es decir, provoque desplazamiento del LVE, la diferencia debe ser de, al menos, 17 L/min. Esto es válido tanto para la movilización hacia fuera como para la que ocurre hacia dentro del pulmón de prueba.

6. Al inducir un estado de hiperinsuflación dinámico mediante la programación del ventilador, ocurre que se facilita la espiración, lo que conlleva, por lo tanto, a una movilización hacia fuera del LVE.

7. Al inducir un estado de hiperinsuflación dinámico mediante el aumento de la resistencia de la vía aérea, disminuye el flujo espiratorio pico, por lo que la movilización del LVE ocurre hacia dentro del pulmón de prueba.

Lo que me parece más interesante es el hecho que se estén entregando herramientas físicas probatorias de las maniobras de espiración forzada, que los del país del norte y, en general, los angloparlantes, no utilizan como medida de higiene bronquial.

Esta optimización del flujo espiratorio es básica en la terapéutica respiratoria que hemos adquirido como herencia francófona (Bélgica, Suiza, Francia) y consituye parte esencial de cualquier intervención que realizamos los kinesiólogos en el área respiratoria, cuando nuestra preocupación es la higiene bronquial.

Habitualmente, nuestros ejercicios incluyen inspiración lenta profunda y aceleración del flujo espiratorio como maniobras de aclaramiento de las vías aéreas.

No hay que asustarse, pensando que vamos a ser reemplazados por los cambios del ventilador para provocar la movilización del moco bronquial hacia las vías más centrales, en pacientes intubados. Es muy difícil que para un paciente con compromiso importante de la ventilación y del intercambio gaseoso vaya a permitirse inducir un estado de hiperinsuflación “programada”. Y aunque el flujo espiratorio sea mayor que el flujo inspiratorio, moviendo el moco bronquial hacia la vía aérea central, todavía se necesita alguien quien realice las maniobras de aumento de la presión intrapleural ya que la posibilidad de taponar el tubo traqueal, en un paciente que no puede toser adecuadamente, es altamente probable.

Las maniobras de compresión costal (y la compresión abdominal) tienen el efecto de elevar la presión intrapleural, aumentando la presión alveolar por sobre la presión atmosférica, provocando la salida del volumen pulmonar.

Es esta maniobra la que más utilizamos para realizar la higiene bronquial. Pero, este fenómeno tiene una arista que puede hacer cambiar el paradigma de nuestro rol en los pacientes con alteraciones respiratorias.

Arellano, en la Revista Chilena de Medicina Intensiva, el año 2001
(Rev. chil. med. intesiv;16(4):251-255, dic. 2001, desgraciadamente no está el artículo disponible en la página de la revista pero se puede acceder al abstract en LILACS) mostraron que la realización de maniobras de higiene bronquial en adultos, mejora fundamentalmente, la DISTENSIBILIDAD del paciente más que la resistencia. Asimismo, en un trabajo presentado en el Congreso Chileno de Intensivos Pediátricos del año 2006, Catalán nos mostró que las maniobras de compresión costal mejoran también, fundamentalmente, la DISTENSIBILIDAD, ahora en pacientes lactantes menores. En ambos trabajos, la distensibilidad tuvo un cambio mantenido en el tiempo, siendo mayor incluso, a los 30 minutos después de concluidas las maniobras.

Con esto, podemos sostener que no realizamos sólo higiene bronquial, si no que, principalmente, realizamos RECLUTAMIENTO PULMONAR.

No hay de qué asustarse.



Cuidados Respiratorios

Al fin Gustavo se decidió a escribir en su propio blog.

Comenta noticias relacionadas con los cuidados respiratorios y eventos de su vida cotidana que no tienen nada de cotidianos.

Para muestra, un botón de su último post, hasta ahora CLIQUEA AQUÍ

AARC News en Español

Nuevamente Gustavo Olguín nos sorprende con una buena noticia para los hispanoparlantes.

En el sitio web de la Asociación Americana para los Cuidados Respiratorios (AARC), se ha agregado una nueva página de noticias del Consejo Internacional para los Cuidados Respiratorios (ICRC), en español. Esta inciativa se agrega a la anterior de la traducción de los podcasts de la revista Respiratory Care y supone un avance importante para la integración del mundo respiratorio. La página se encuentra en la dirección www.irccouncil.org/newsite/news/enespanol.cfm

Evidentemente se trata de sólo un comienzo, al cual estamos viendo nacer, ya que la idea es, en un futuro cercano, traducir parte de los artículos que aparecen en la revista, junto con guías de aplicación clínica y otros documentos que tengan repercusión general para todos quienes nos dedicamos a los cuidados respiratorios.

Michelina, Solange, Cristián, Cecilia, Gustavo OlguÃn y yo.

Respiratory Care en Español

Buenas noticias.

Entre los amigos Rubén Restrepo y Gustavo Olguín, se han hecho cargo de

traducir los resúmenes que prepara y presenta Dean Hess en la edición

electrónica de la revista Respiratory Care.

En formato de podcast, se puede suscribir gratis en el siguiente link

http://www.rcjournal.com/podcasts/spanish/index.cfm?id=08.08

Es una iniciativa importante para los hispanoparlantes. Así no nos perderemos lo mejor de tan prestigiosa

publicación.

6º Curso de Ventilación No Invasiva

La División de Kinesiología Intensiva de la Sociedad Chilen de Medicina Intensiva nos invita a un nuevo curso de VMNI y de Mecánica Pulmonar.

El programa se puede bajar aquí.

VMNI y Humidificación

Vision y Calefactor

Cuando comenzamos a utilizar la ventilación no invasiva en la UCI del Hospital Roberto del Río, por allá por 1994, poco se sabía acerca de cómo afectaba el flujo de los equipos a la humedad del aire inspirado. En realidad, poco se sabía acerca de todo lo que rodeaba a la ventilación no invasiva fuera de los pacientes con apnea obstructiva del sueño.

El razonamiento nos decía que si no estábamos eliminando del circuito la vía aérea superior no habría problemas para mantener el acondicionamiento del aire que se inspiraba. Hoy en día, entendiendo mejor el funcionamiento de la nariz como acondicionadora y de cómo afecta la instalación de la vmni a la humedad y temperatura del aire inspirado, la recomendación es utilizar humedad, ojalá calefaccionada para los pacientes que utilizan vmni.

La nariz es altamente eficiente cuando se trata de acondicionar el aire inspirado, pudiendo manejar rangos de temperaturas de -42 a 48 ºC y humedades relativas de 0 a 100 % (Ruadi P, J App Physio 1999). Sin embargo, al respirar con flujos elevados, sobre 10 L/min, se suma la respiración bucal, disminuyendo notablemente la capacidad acondicionadora del tracto superior.

McLane y colaboradores (J Appl Physiol 2000) evaluaron la respuesta de la vía aérea superior e inferior en sujetos asmáticos ante la hiperpnea de aire frío. Al respirar a través de la boca, se evidenció una disminución del FEV1 y un aumento de la resistencia nasal. Al analizar la respiración nasal, se encontró un aumento de la resistencia nasal pero sin evidenciar cambios significativos del tracto respiratorio subglótico. Los sujetos estudiados eran asmáticos en período controlado de la enfermedad. Posiblemente, en las crisis obstructivas, cuando los pacientes utilizan respiración bucal, la humedad puede jugar un rol importante, aunque este aspecto aún debe ser dilucidado.

Holland y colaboradores (Respir Care 2007) encontraron en su estudio de laboratorio, que la Humedad Relativa del ambiente fluctuó entre los 27,6 % y 31,5 %. Al aplicar la vmni sin humidificación, la Humedad Relativa disminuyó a niveles entre 16,3 % y 26,5 %.

Martins de Araújo y colaboradores (Chest 2000) estudiaron el efecto de la humidificación calefaccionada en 25 pacientes con diagnóstico de AOS. Estos pacientes eran usuarios de CPAP nasal y se quejaban de molestias nasales. Encontraron que la humidificación calefaccionada incrementaba la HR tanto si los pacientes mantenían su boca cerrada (60 +/- 14 % versus 81 +/-14 %) como si su existían fugas a través de la boca abierta (43 +/-12 % versus 64 +/- 8 %). También encontraron que la HR al ventilar espontáneamente (80 +/- 12 %) fue mayor que la medida al ventilar con la CPAP nasal (63 +/- 9 %). Si existía fuga bucal, la HR caía ostensiblemente hasta un 39 +/- 9 %. Es decir, la aplicación de vmni disminuye la HR del aire inspirado. Al adicionar humedad calefaccionada esta caída de la HR pudo ser contrarrestada cuando se utilizó CPAP nasal sin fuga bucal (82 +/- 12 %) pero no logró una compensación completa al ventilar con CPAP nasal y fuga bucal, a pesar de lo cual, igualmente se incrementó la humedad relativa a un 63 +/- 9 %. Otro aspecto interesante es que para suprimir el efecto de la fuga bucal en la caída de la HR, utilizaron una interfase facial. Con humedad calefaccionada se previno completamente la caída de la HR, no importando si se ventilaba a boca abierta (HR 84 +/- 8 %) o con boca cerrada (HR 82 +/- 9 %). Lamentablemente para este grupo de pacientes, la máscara facial es muy poco tolerada y sólo 2 de los 25 pacientes aceptaron esta interfase.

Randerath y colaboradores (Eur Respir J 2002) aplicaron CPAP nasal a 10 sujetos sanos. Utilizaron CPAP no humidificado, con humidificación fría y humedad calefaccionada. La HR del aire inspirado varió ostensiblemente desde el CPAP no humidificado (HR 24+/-9,1) al CPAP con humificador frío de sobrepaso (HR 34,5 +/- 10,1) siendo mucho mayor al utilizar CPAP con humidificación calefaccionada (HR 53,9 +/- 13,2).

A raíz de la lectura de estos artículos, seleccionados entre otros, logramos discernir algunas directrices:

1. A pesar de la eficiencia de la nariz como acondicionadora del aire inspirado, al incorporar la respiración bucal, se pierde parte importante de esta habilidad, siendo este fenómeno más acentuado en la medida que el flujo inspiratorio sea mayor.

2. La aplicación de VMNI, per sé, provoca una caída de la humedad relativa del aire inspirado.

3. La adición de humedad calefaccionada puede minimizar la reducción de la humedad relativa del aire inspirado.

Por último, en la UPC del hospital Roberto de Río, utilizamos como estándar para todos los pacientes ventilados con VMNI, la humedad calefaccionada. Sobre todo después de apreciar cómo, después de introducida esta optimización terapéutica, disminuyeron notablemente los sangrados nasales y la resequedad de la mucosa labial de nuestros pacientes pequeños.

Synchrony con calefactor

Atelectasias: ¿Pulmón enfermo arriba o Pulmón enfermo abajo?

Respecto de las atelectasias, siempre he escuchado la pregunta acerca de si el pulmón atelectasiado debe ubicarse en posición dependiente o independiente de la gravedad. Me parece que hay que refinar la pregunta, ¿Cuándo se debe ocupar el cambio de posición para favorecer la expansión pulmonar?

Vamos a ir por partes.

Recuerdo Fisiológico:

Si nos referimos a las zonas de West podemos estar de acuerdo que en el sujeto adulto, el cambio de posición genera un cambio en la dirección del movimiento de los volúmenes pulmonares. Es así como obtenemos un mayor cambio de volumen hacia las bases en desmedro de los ápices pulmonares, siempre y cuando estemos hablando de ventilación a volumen corriente. Por otra parte, los ápices se comportan, como sostiene Daniel Arellano, como unidades alveolares más estables, cambiando muy poco su volumen en inspiración y en espiración. Esta estabilidad alveolar mantiene al surfactante en niveles y distribuciones alveolares adecuados.

La perfusión sigue manteniendo un comportamiento dependiente de la gravedad y siempre se ve favorecido el pulmón en posición dependiente o inferior. Si posicionamos un pulmón atelectasiado hacia la posición dependiente, afirma Daniel, lo que hacemos es aumentar la admisión venosa mixta, porque la sangre circula por una zona de espacio muerto fisiológico, contribuyendo al aumento de la hipoxia tisular. Si, por el contrario, se posiciona el pulmón atelectasiado en posición independiente se cumple con dos objetivos primordiales:

1. Optimizar la relación Ventilación/Perfusión:

Esto se logra porque pulmón que es ventilado adecuadamente ve facilitada su perfusión, participando del intercambio gaseoso.

2. Favorecer la higiene bronquial y la estabilidad alveolar:

En posición independiente, es posible desobstruir la vía aérea de sus secreciones, favoreciendo la llegada de aire hacia distal. Si se aplican ejercicios de higiene bronquial con facilitación por gravedad, puede tratarse una de las causas más comunes de atelectasias, el taponamiento mucoso. Una vez removido el moco bronquial, se aplican ejercicios de expansión pulmonar, logrando, en esa posición, estabilizar nuevamente la zona alveolar que estuvo atelectasiada, debido a que ese pulmón se encuentra favorecido para mantenerse abierto.

Paciente Pediátrico:

Existe alguna evidencia que sugiere que el paciente pediátrico, hasta los 18 años, posee un patrón de distribución de la ventilación inverso al del adulto, es decir, el pulmón en posición independiente posee mayor posibilidad de ventilación que el pulmón dependiente. La perfusión, por su parte, se comporta igual que en los sujetos adultos, se dirige, preferentemente hacia el pulmón dependiente.

En este caso, posicionar la atelectasia hacia la posición superior o independiente también cumple con los objetivos enunciados anteriormente. Con el pulmón sano hacia abajo, mantenemos una adecuada relación Ventilación/Perfusión y podemos trabajar libremente con el pulmón enfermo en posición independiente.

¿Dónde está la diferencia?

Entonces parece que no hubiera ninguna diferencia entre el paciente adulto y el paciente pediátrico. La diferencia creo yo, está dada una vez resuelta la atelectasia o una vez terminado el trabajo del kinesiólogo tendiente a resolverla. Entonces utilizamos la diferencia de distribución de la ventilación y el paciente adulto lo posicionamos con el pulmón tratado hacia abajo y al pediátrico hacia arriba, como cuidados Post-Resolución-Atelectasia (o post trabajo kinésico específico para la atelectasia). Esto debido a que, al existir mayor cambio de volumen del alvéolo posicionado diferencialmente para el adulto y el pediátrico, en dependiente e independiente respectivamente, las fuerzas de tracción radial se transmiten por la vía aérea, favoreciendo la apertura de ésta y la ventilación distal.

¿Usted no cree en la ventilación diferencial de adultos y niños? ¿Sigue con dudas?

Para complicar las cosas, puedo afirmar que da lo mismo hacia dónde se posicione la atelectasia para su resolución. Estoy hablando en términos simplistas pero de un gran efecto a la hora de comparar a quienes tratan las atelectasias de los pacientes pediátricos con el pulmón enfermo hacia posición dependiente.

Hasta ahora me he referido al cambio de volumen pulmonar, a la estabilidad alveolar y a la resolución de la atelectasia tomando en cuenta una prerrogativa tácita: TODAS estas diferencias se pueden encontrar cuando hablamos de ventilación a VOLUMEN CORRIENTE.

El panorama cambia sustancialmente cuando hablamos de aumento de la ventilación hacia la capacidad pulmonar total, que es donde queremos trabajar y, querámoslo o no, nuestros pacientes aumentan su ventilación al ser sometidos al tratamiento.

Vamos a utilizar las zonas de West para explicarlo.

Si le pedimos a un paciente una espiración forzada y luego solicitamos una inspiración  profunda, al medir los volúmenes pulmonares apicales y basales, nos encontramos con que el pulmón apical responde rápidamente ante los cambios de presión intrapleural cambiando en una tasa mayor que el pulmón basal, el que cambia muy pobremente(Fig. 1).

Ventilación a volumen residual

Al acercarnos a la zona de volumen corriente, o la zona media del bucle Presión/Volumen, entonces, el mayor cambio de volumen se observa en la zona basal, debido a que la zona apical ya se encuentra con un volumen mayor, por lo que se enlentece su flujo de entrada (Fig. 2).
Ventilación a CRF

Al avanzar hacia la capacidad pulmonar total, se enlentece la entrada de aire hacia la zona basal y se hace casi igual que en la zona apical, observándose muy poca diferencia entre la ventilación apical y la basal (Fig.3).

Ventilación a CPT

Si el objetivo de la terapia, una vez permeabilizada la vía aérea, es incrementar el volumen pulmonar, lo que estamos tratando de hacer es llevar el pulmón lo más cercano posible a la zona de capacidad pulmonar total. Por lo tanto, si nuestro trabajo se realiza en la zona superior del bucle Presión/Volumen, no importa realmente dónde se encuentre el pulmón con la atelectasia: ambos pulmones ventilan de manera similar.

Para finalizar:

Aparentemente, el factor primordial a la hora de decidir la posición para trabajar el pulmón atelectasiado, tiene que ver, como dice Daniel, con la optimización de la relación Ventilación/Perfusión, favoreciendo la oxigenación del paciente, ofreciéndole pulmón sano que participe del intercambio. Con respecto a la ventilación, podría utilizarse cualquier posición, siempre y cuando el paciente trabaje en la zona alta del bucle Presión/Volumen y para esto, es más conveniente trabajar con el pulmón enfermo situado en posición independiente o superior.

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